结直肠癌(colorectal cancer， CRC)是人类高发恶性肿瘤，结直肠腺瘤(colorectal adenoma， CRA)是结直肠癌最主要的癌前病变[1]，通过结肠镜筛查并早期切除结直肠腺瘤可以有效预防结直肠癌的发生[2]。目前国内外研究均表明结肠镜检是筛查和监测结直肠癌的金标准，但结肠镜检的结果受多种因素的影响，无法做到毫无遗漏地观察，以致常有漏诊发生。根据国内外文献报道，结肠镜检的息肉漏诊率一般在20%左右，并提示检出率与息肉整体形态和检查医师操作等因素相关。中国结肠镜检远不如发达国家普及，不同医院内镜设备、肠道准备、医师操作水平等各异。目前国内对于结直肠息肉的漏诊情况的相关研究处于探索状态，尚未完全找到影响漏诊的关键因素，减少结肠镜检漏诊一直是临床关注和力求解决的问题。本研究选择我院2017年6个月内2次接受结肠镜检的患者，对其一般情况、结肠镜检结果进行总结分析，以期找出漏诊的影响因素，指导临床医生减少结肠镜检的漏诊。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2017年全年在6个月内于我院接受过2次结肠镜检的患者。肠道准备不佳，影响结肠镜检查，或未进镜至回盲部的患者，以及结肠炎患者、家族性结直肠息肉、结直肠癌患者不纳入研究。
1.2 资料收集 将符合研究的患者全部纳入调查，收集患者性别、年龄、病因资料进行分析。
1.3 肠道结肠镜检查 (1)肠道准备及器械：所有患者于检查前晚18：00、检查当日6：00服磷酸钠盐45 mL加温凉水750 mL，并于磷酸钠盐洗肠液后连续服用2次二甲硅油30 mL。全身麻醉后，采用Olympus CF-Q260AI型内镜进行常规结肠检查。(2)检查方法：单人操作法，进镜至回盲部，冻结图像。在常规缓慢退镜模式下观察全部结肠，发现息肉样变后，冻结图像，记录发现息肉的部位、数量、形态和大小。息肉大小以直径表示，以张开的活检钳(0.6 cm)为标准判定。息肉钳除视情况而定(镜下良恶性白光、NBI、染色初步判定)，小息肉以活检钳夹除，大息肉用高频电切除。取得标本浸泡于10%福尔马林溶液中送病理科。退镜至齿状线后冻结并保存图像。
1.4 评价标准 (1)息肉漏诊的判断和计算：比较前后2次结肠镜检查结果，将第2次检查时新发现的息肉判断为漏诊息肉。以漏诊息肉数目与第2次检查发现的息肉总数之比计算息肉漏诊率，以出现息肉漏诊患者数与入选患者总数之比计算患者漏诊率。(2)结直肠息肉分类：按照结肠镜下隆起性病变的内镜分类法[3]，根据镜下形态将息肉分为侧向发育型(LST型)、无蒂型(Is型)、亚蒂型(Isp型)及有蒂型(Ip型)。将LST及Is型定为扁平型，Isp及Ip型定为隆起型。(3)病理学判断：将息肉活检组织或内镜下切除标本以10%福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋、切片后染色，由病理医师判断组织学类型。将管状腺瘤、绒毛管状腺瘤、绒毛状腺瘤、错构瘤性息肉判定为肿瘤性息肉，除腺瘤以外的炎性、增生性、锯齿状息肉归类为非肿瘤性息肉。(4)退镜时间判断：以保存图像中退回至肛门齿状线的时间与达到回盲部的时间之差作为退镜观察时间。取活检或电切息肉时，需减去所用时间。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0对数据进行统计学处理，采用χ2检验分析结肠息肉的漏诊原因，多因素Logistic回归分析患者漏诊的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者一般情况 本研究共计纳入273例患者，其中男153例，女120例；平均(58.03±9.80)岁；就诊原因包括便血、腹痛、腹泻、便秘及长期隐血等。
2.2 息肉漏诊情况 根据6个月内的2次结肠镜检结果，273例患者中有122例在第一次检查中未发现息肉，患者漏诊率为44.69%。2次检查共发现息肉400枚，其中132枚在第一次检查中未发现，漏诊率为33.00%。结果详见表1。
表1 273例结肠镜检患者息肉漏诊情况
2.3 危险因素分析 根据息肉漏诊分析结果，将息肉漏诊率具统计学差异的息肉数量(多发、单发)、形态(隆起形、扁平形)和大小(>5 mm、≤5 mm)，以及与人员操作相关的退镜时间(>6 min、≤6 min)和前后操作人员是否为同一人等因素作为自变量，纳入多因素分析，采用Logistic回归对上述因素与息肉漏诊的关系进行探讨。结果显示，息肉单发的漏诊率是多发的3.210倍，息肉形态为扁平型的漏诊率为隆起形的2.745倍，息肉≤5 mm的漏诊率为>5 mm的13.338倍，退镜时间≤6 min的漏诊率为>6 min的2.350倍，前后操作人员不一致的漏诊率为前后同一人操作的3.163倍。见表2。
表2结肠镜检息肉漏诊的多因素Logistic回归分析
3 讨 论
结直肠癌是人类高发的消化道恶性肿瘤，随着生活饮食习惯的改变，我国的结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势，病死率位于恶性肿瘤的前列。文献报道早期结肠癌的5年生存率可达90%，但结肠腺瘤在临床镜检的漏诊率大致在6%～27%[4]。
本研究结果显示，患者息肉漏诊率为33.00%，患者漏诊率达44.69%，略高于已有的研究数据[5-8]，这可能与研究方法及观察时间的长短有关，另外，由于所使用的Q型内镜分辨率不足，可能引起总体漏诊率的增高。据报道，结肠镜检1年内新发现的息肉多为上一次检查被遗漏，仅有小部分为新生息肉[9]。漏诊的息肉以腺瘤为主，而腺瘤性息肉已被证实为绝大多数大肠癌的主要起源[10]。因此，息肉的早期检测对预防大肠癌、降低其发病率有极为重要的作用。本研究发现，单发与扁平息肉较多发和隆起型息肉在检查时更容易被漏诊，且差异具有统计学意义(P<0.05)；较小的息肉(≤5 mm)漏诊的可能性也大于较大的息肉(>5 mm)，差异具有统计学意义(P<0.01)。息肉的部位和病理学类型在检查中导致的漏诊无显著统计学差异。提示镜检医师在操作过程中，增加退镜观察时间、多向转换镜检镜头角度、仔细观察分辨肠道内壁的皱褶，能有效降低镜检结果中单发、细小和扁平型息肉的漏诊率，以期尽早发现患者的肠道病变。
根据多因素统计分析结果，息肉的客观形态与工作人员的主观操作均对息肉的漏诊具有重要的影响，息肉单发、扁平型、尺寸偏小(≤5 mm)及结肠镜操作中退镜时间不足(≤6 min)、前后2次操作人员不同为息肉漏诊的危险因素(P<0.05)。提示在结肠镜检查时，操作人员应重点注意尺寸偏小、扁平型的单发性息肉，在条件允许的情况下，适当延长退镜时间，同一患者在复查时尽量由同一医师负责操作。而不同生长部位与病理学形态的息肉漏诊情况并未发现差异，提示在检查中可不作为重要影响环节考虑。
本研究由于时间、设备等条件限制，样本量较小，观察时间较短，2次结肠镜检的间隔时间较长，所得结论具有一定的局限性。另外，除上述研究因素外，操作
人员的经验、操作熟练程度等，也可能造成结肠镜检中息肉的漏诊；同时，多项研究结果显示，双人观察可有效提高结肠镜检中息肉的检出率[11-12]。采用前瞻性研究，选择恰当的综合评价指标，系统反映息肉漏诊的各个危险环节，减少漏诊的发生，将是我们进一步的研究方向。
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