呼吸内科住院患者存在高营养风险[1-2]。这部分高营养风险患者在治疗期间易出现进行性的营养状况下降、感染率上升及住院时间延长和住院费用增加等不利临床结局。营养风险是临床营养支持治疗的指征，在呼吸内科开展有效、规范的营养风险筛查可提高患者生活质量，改善患者临床结局。目前中华医学会肠外肠内营养分会列举的常用的营养筛查工具包括营养风险筛查(NRS2002)、主观全面评定法(SGA)、微型营养评价(MNA-SF)和营养不良通用筛查工具(MUST)4种[3]。由于NRS2002是唯一基于循证医学设计的营养风险筛查工具，其被欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐为住院患者首选的营养风险筛查工具，在我国住院患者中的适用性已得到验证。4种营养风险筛查工具中，我国学者对呼吸内科住院患者营养风险筛查工具适用性的研究大多集中于NRS2002，缺乏其他常用工具的研究报道，其中SGA内容较复杂，不适用于临床快速、简便的筛查。本研究采用NRS2002、MNA-SF和MUST对呼吸内科住院患者进行营养风险筛查，以NRS2002为标准，比较其余两种筛查工具用于呼吸内科住院患者营养风险筛查的适用性。
1 资料与方法
1.1 病例资料 以2016年9月至2017年1月在解放军第452医院呼吸内科住院的患者作为研究对象。入选标准：年龄≥18周岁，住院时间≥24 h，患者知情并同意参加本研究；排除标准：急危重症患者，不愿参加本研究的患者。共纳入符合标准的患者254例，其中：男158例，女96例；年龄(68.4±12.3)岁；慢性阻塞性肺疾病172例，慢性支气管炎43例，肺部感染26例，支气管哮喘13例。
1.2 方法 所有患者在入院后24 h内由经统一培训的临床营养师使用NRS2002、MNA-SF、MUST进行营养风险筛查，记录筛查结果，计算MNA-SF、MUST两者与NRS2002的Kappa系数，以NRS2002筛查结果为标准，绘制MNA-SF和MUST的ROC曲线，比较两者的曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度和Youden指数。
1.3 营养风险筛查工具评分内容及标准 NRS2002由营养状态受损、疾病严重程度、年龄3部分组成，营养评分总分为3项之和，总分≥3分时评定为具有营养风险。MNA-SF由6个部分组成：膳食摄入量情况、体质量下降情况、活动能力、心理创伤、精神问题、体质量指数(BMI)或小腿围，营养评分为6项之和，总分≤11分时评定为具有营养风险。MUST由3个部分组成：体质量指数、近3～6个月体质量下降程度、疾病原因导致近期禁食时间，营养评分总分为3项之和，总分≥1分时评定为具有营养风险。
1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，分类资料表示为计数和百分比，筛查结果的一致性用Kappa检验，工具间适用性比较用ROC曲线分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 营养风险筛查结果 以NRS2002、MNA-SF、MUST这3种营养风险筛查工具对呼吸内科住院患者进行营养风险筛查，NRS2002的筛查阳性率最高(102例，占40.16%)，其次是MNA-SF(98例，占38.58%)，最后是MUST(97例，占38.19%)。
2.2 筛查结果的一致性 MNA-SF与NRS2002筛查结果的Kappa系数为0.637，MUST与NRS2002筛查结果的Kappa系数为0.448，即MNA-SF、MUST与NRS2002筛查结果一致性一般。
2.3 ROC曲线 以 NRS2002为参考标准，绘制MNA-SF、MUST两种营养风险筛查工具的ROC曲线，MNA-SF、MUST 营养风险筛查工具的曲线下面积(AUC)有统计学差异(P<0.05)；MNA-SF灵敏度、特异度和Youden指数较MUST高，结果见表1。
表1 MNA-SF、MUST营养风险筛查ROC曲线
3 讨 论
呼吸功能下降所致的胃肠道瘀血、供氧不足常使呼吸内科住院患者出现食欲下降及营养物质吸收障碍的状况，加之其疾病的长期慢性消耗和应激期机体分解代谢增强，患者营养风险发生率高，不同医疗机构调查显示，呼吸内科住院患者的营养风险发生率达38%～44.8%[4-6]。营养风险筛查可判断患者是否存在营养风险，并决定是否进入下一诊疗流程[7]。对呼吸内科的住院患者利用快速、准确且简便易行的营养风险筛查工具判断其住院期间的营养风险发生情况，为营养支持治疗提供依据，最终改善存在营养风险患者的临床结局具有积极的意义。
在中华医学会肠外肠内营养分会列举的常用的4种营养筛查工具中，NRS2002为唯一具有循证依据开发的营养风险筛查工具，其适用性已在我国住院患者中得到验证和推荐[4]。目前营养风险筛查缺乏金标准，NRS2002作为循证依据制定的工具被广泛用于呼吸内科住院患者的营养风险筛查和科学研究，用以关注患者的营养状况受损情况、疾病严重程度及年龄。营养状况受损评分0～3分，包括患者的体质量指数或血清白蛋白水平、3个月内体质量丢失情况、近1周膳食摄入减少情况；疾病严重程度评分0～3分，由相应的疾病诊断或者营养素需求增加量评定，呼吸内科患者诊断为慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎时评分分别为1分和2分；年龄评分0～1分，年龄≥70岁评分1分。综合3项评分，总评分≥3分时判定为存在营养风险。NRS2002营养风险筛查工具简便易行，使用耗时短，不同使用者间筛查结果一致性高。
MNA是专为老年患者设计的营养风险筛查工具，由人体测量、整体评估、饮食评估及主观评估4个方面18个问题组成。MNA与传统的人体营养评定方法及人体组成评定方法具有良好的相关性，但由于MNA内容较多，实际操作比较费时，MNA-SF在MNA的18个问题中甄别出最重要的6个问题，包括膳食摄入量情况、体质量下降情况、活动能力、心理创伤、精神问题、体质量指数，这6个问题的总分之和≤11分时判定为存在营养风险，当无法获取患者的身高和体质量的情况时以其小腿围替代。MNA-SF与MNA具有良好的相关性，并且MNA-SF比MNA更加有效、快捷。
MUST最初是为社区人群设计的营养筛查工具，涵盖体质量指数、近3～6个月体质量下降程度、疾病原因导致近期禁食时间3个问题。体质量指数0～2分，近3～6个月体质量下降0～2分，疾病原因导致近期禁食时间≥5 d评2分，否则评0分，3个问题总分之和≥1分则判定为存在营养风险。Stratton等[8]研究显示，在身高、体质量无法获取的卧床患者中，仍可以使用MUST进行筛查，在相应的评分项目上根据临床观察作出估计，并且发现与可以测量体质量的患者相比，不能测量体质量或记不清自己体质量的患者营养风险发生率更高，临床结局更差。随着MUST应用范围扩大，研究证明其是适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，用于筛查也较简便和快捷。
本研究采用NRS2002、MNA-SF、MUST营养风险筛查工具对呼吸内科住院患者进行营养风险筛查发现，患者的营养风险发生率与国内研究结果一致[4-6]。检验3种筛查工具的一致性发现，MNA-SF、MUST与NRS2002一致性一般，但MNA-SF与NRS2002的一致性高于MUST与NRS2002的一致性。而3种筛查工具中NRS2002有涉及年龄的评分，MNA-SF适用于老年患者。程博等[9]研究表明，NRS2002与MNA-SF在老年住院患者营养状况评价方面与传统指标一致性高，推荐作为老年住院患者的营养风险筛查工具。以NRS2002为标准，绘制MNA-SF和MUST的ROC的曲线，MNA-SF的曲线下面积大于MUST，灵敏度和特异度也较MUST高，作为一种筛查工具，除了简便易行外，综合灵敏度和准确度，MNA-SF较MUST更适用于呼吸内科住院患者的营养风险筛查。
参考文献：
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