脑出血(intracerebral hemorrhage， ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，系危害最严重的卒中类型，严重危害人类健康，但目前仍无特别有效的治疗手段，因此开发能够准确评估病情和预测患者预后的临床指标仍然是目前脑出血二级预防的重要措施。国内外已有多项研究证实血清钙离子(Ca2+)与缺血性卒中的梗死面积和预后有关[1]，而与脑出血的研究较少。另外，研究也发现脑脊液中镁离子(Mg2+)含量与缺血性卒中的严重程度和预后相关[2]，但血清镁与卒中严重程度及预后的关系目前仍存在争议[3]。基于上述原因，本研究旨在探讨血清Ca2+、Mg2+与急性脑出血患者病情轻重和远期预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年12月我院收治的96例首次发病的急性脑出血患者为研究对象，其中：男55例，女41例；年龄42～83岁，平均(62.63±5.61)岁；入院时收缩压为103～220 mmHg，平均(170.28±13.66)mmHg；舒张压为46～115 mmHg，平均(93.27±10.48)mmHg；出血部位：基底核区63例，脑叶33例，破入脑室24例，伴有高血压82例，糖尿病37例。
1.2 纳入和排除标准 纳入标准：符合脑出血的诊断标准，并行头颅CT检查明确诊断。排除标准：(1)考虑为外伤、肿瘤、动脉瘤、血管畸形、烟雾病、脑血管淀粉样变性等疾病引起的出血者；(2)有严重心、肝、肺、肾等基础疾病，合并恶性肿瘤、血液系统或自身免疫性疾病等者；(3)近3个月内有脑卒中病史者。
1.3 方法 患者入院后24 h内抽取肘静脉血送检验科查电解质，获得血清钙镁浓度。采用美国国立卫生研究院的卒中量表(NIHSS)对患者进行神经功能缺失评分，按评分高低分为轻度组(NIHSS<4分，n=33)、中度组(NIHSS 4～10分，n=37)、重度组(NIHSS>10分，n=26)，均接受脱水降颅压、监控血压、清除氧自由基、改善脑循环、补液等内科常规治疗2周，未行手术治疗。并对患者进行为期90 d随访；至末次随访，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)评价远期预后，0～2分为预后良好，3～5分为预后不佳。根据mRS评分分为预后良好组(mRS 0～2分，n=51)、预后不佳组(mRS 3～5分，n=45)，分析比较各组间血清Ca2+、Mg2+水平差异。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料两组比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析(ANOVA)，两两比较采用q检验，采用Spearman相关分析 Ca2+、Mg2+与NIHSS评分和mRS评分的相关性，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 NIHSS分组的Ca2+、Mg2+水平比较 轻度组、中度组Ca2+和Mg2+水平均显著高于重度组，轻度组又显著高于中度组(均P<0.05)。见表1。
表1 NIHSS分组的血清Ca2+、Mg2+水平
注：1)与轻度组比较P<0.05；2)与中度组比较P<0.05
2.2 mRS分组的Ca2+、Mg2+水平比较 预后良好组Ca2+、Mg2+水平显著高于预后不佳组(P<0.05)。见表2。
表2 mRS分组的血清Ca2+、Mg2+水平
注：1)与预后良好组比较P<0.05
2.3 相关性分析 经分析，急性脑出血患者的Ca2+、Mg2+与NIHSS评分呈显著负相关(r=-0.666，-0.539，P<0.05)，与mRS评分亦呈显著负相关(r=-0.657，-0.498，P<0.05)。
3 讨 论
脑出血是一种致命性的急性脑血管病，其病情与转归主要取决于原发性损害(如血肿的机械压迫)和继发性损害(如血脑屏障破坏、凝血酶释放、炎性反应、补体激活、氧化应激和细胞凋亡等导致的血肿扩大和血肿周围水肿等)。Ca2+、Mg2+不仅参与正常脑细胞代谢，而且在脑出血后继发性脑损伤的病理生理过程中发挥重要作用。本研究分析比较了不同病情和预后的脑出血患者的血清钙镁水平，结果显示轻度组、中度组钙镁水平均显著高于重度组，且轻度组又显著高于中度组，相关分析表明Ca2+、Mg2+与NIHSS评分呈显著负相关，表明随着神经功能缺损程度加重，Ca2+、Mg2+逐渐降低，可反映脑出血患者病情严重程度；进一步的分析显示，预后良好组血清钙镁水平高于预后不佳组，且Ca2+、Mg2+与mRS评分呈显著负相关，也表明其可以作为预测患者远期预后的指标。
井上等[4]发现脑出血患者入院时低血钙与较大血肿量和较高的NIHSS评分有关；尤寿江等[5]证实高血钙与脑出血患者出院和3个月后良好预后相关，而血清磷水平与之无关。血清钙作为脑卒中的保护因素，在脑出血中的病理生理机理尚不十分清楚，推测可能与以下几个方面有关：(1)脑出血后神经细胞缺血缺氧坏死，细胞能量代谢障碍，ATP生成减少，Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性下降，钙通道开放，血清钙大量向细胞内转移，导致血钙水平降低和脑细胞内钙超载，而Ca2+超载是神经细胞发生不可逆损害(死亡)的最后共同通路。(2)Ca2+是一种重要的细胞外信号分子，高血钙可通过激活钙敏感受体，从而激活细胞内第二信使和启动抗凋亡途径，发挥神经保护作用[6]。此外，Ca2+可调节细胞生存，据报道增加Ca2+约50～200 nmol，就可以激活细胞外蛋白激酶B和促分裂原活化蛋白激酶，从而启动细胞的生存程序，增强细胞耐受缺氧缺血能力[7]。(3)血清钙降低可损伤细胞黏附和紧密连接功能，使血脑屏障的完整性和功能受损，导致脑水肿[8]。(4)Ca2+通过激活血管周围神经的钙敏感受体，诱导动脉血管舒张，降低收缩压，从而减少血肿扩大的发生，改善患者神经功能和预后。(5)研究证实高水平血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)能降低脑出血发病率，减少血肿扩大发生率，与患者良好预后相关[9]。而尤寿江等[5]发现高血钙患者往往有高水平TC、LDL-C和良好预后。(6)Ca2+作为凝血因子Ⅳ，与凝血和出血倾向有关，低血钙可能导致脑血肿扩大、病情加重、预后不佳。
近年来Mg2+的神经保护作用成为研究热点，作为内源性神经保护因子，Mg2+可通过多种机理减轻脑出血后继发性损伤，发挥脑保护作用。研究发现脑出血后Mg2+的脑保护机理主要包括以下几个方面：(1)直接舒张血管，改善脑血流，减轻缺血缺氧性损伤。(2)作为钙内流的天然拮抗剂，既可阻滞兴奋性氨基酸介导的钙内流，也可抑制缺氧神经元去极化介导的钙内流，防止细胞内钙超载[10]。(3)抑制兴奋性氨基酸释放，减少氧自由基的生成，减轻脑水肿。(4)减轻细胞能量代谢障碍，改善线粒体呼吸功能，增强神经细胞耐受缺血缺氧能力。(5)此外，Mg2+还能通过加强单胺类递质重摄取，抑制炎性介质释放、脂质过氧化反应和细胞凋亡等途径减轻脑损害[11]。
本研究尚存在一定的不足：首先本研究是一个单中心临床试验，且纳入的研究样本量较少；其次是纳入的一些患者从发病到入院的时间超过了24 h，特别是有些患者既往的服药情况不清楚，故入院时的血清钙镁水平可能无法准确地反映患者发病当时的情况；最后是研究所选择的神经功能缺损量表和预后评价量表均过于单一。因此研究结论尚需扩大样本量和多中心联合证实，在更加严格规范的纳入标准下联合多个量表共同评价，其结果可能更为可靠。
综上所述，可以初步认为血清Ca2+、Mg2+与急性脑出血患者病情严重程度呈显著负相关，与远期预后呈显著正相关，血清Ca2+、Mg2+水平可能作为评估脑出血患者病情及预测远期预后的临床指标。
参考文献：
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