关于食管支架植入术后，临床上最为关心的是支架的形态、位置、毗邻情况及通畅程度，了解后期有无术后并发症也是随访复查的关键。以前应用最广泛的是食管内镜，自多层螺旋CT(MSCT)广泛应用于临床以来，其后处理技术图像可从不同角度观察支架。本研究应用64层螺旋CT的后处理技术对67例食管支架植入术后效果予以评估及术后复查，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取成都市第七人民医院2013年1月至2015年9月因食管狭窄支架植入术后患者67例，其中：男41例，女26例；年龄35～82岁，平均51.5岁。恶性食管狭窄52例，其中经病例确诊中晚期食管癌21例，食管癌术后吻合口复发或瘢痕组织增生14例，食管癌放疗后纤维化梗阻11例，食管癌并发食管气道瘘6例；良性食管狭窄15例，其中贲门失迟缓症7例，慢性食管炎并发食管气道瘘6例，食管化学烧伤后瘢痕狭窄2例。全部患者均采用国产镍钛记忆合金自膨式食管支架，共计73枚，其中针织型支架34枚，加膜防反流支架25枚，胃底堵瘘支架8枚。主要选用直圆柱口状支架及杯口状支架，支架直径10～20 mm，长高度30～100 mm。所有患者术后行CT检查3次，时间分别为术后3～5 d、3～5个月及第12个月，13例患者多次复查，最长时间为30个月。

1.2 检查方法 GE Light-CT机，所有病例均进行平扫，范围自食管入口至胃窦平面，层厚5 mm，层距5 mm，电压120～140 kV，电流200～240 mA，软组织算法0.625 mm薄层重建。28例患者术后2次复查行增强扫描，采用非离子型对比剂碘海醇，注射流速2.0～2.5 mL/s，总量80～100 mL，采用动脉期延时25～35 s。

1.3 图像处理及分析 GE后处理工作站ADW4.4，多平面重组(MPR)、容积再现(VR)、仿真内镜(VE)、最大密度投影(MIP)及表面阴影显示(SSD)等不同方式多方位、多角度重建，由两名以上高年资主治医师和(或)副主任医师共同观察图像，协商讨论达成一致意见。

2 结 果

绝大多数患者的CT后处理图像中，可观察到少许金属伪影，但对于观察支架的形态、大小、位置及毗邻结构，评估其通畅程度以及发现术后并发症影响不大。30例患者共计35枚支架3次术后复查均无移位、变形，相邻组织结构清晰，管腔通畅且无术后并发症；其余37例患者共计38枚支架中，21枚支架移位15～45 mm但无明显变形，12枚支架变形内径缩小，5枚严重变形并伴有局部破裂；29枚支架内壁不同程度黏膜肌层增生或瘢痕组织增生导致管腔狭窄。

3 讨 论

3.1 MSCT后处理图像与食管胃镜的区别 目前这两种检查方式最多应用于临床，对于支架植入术后复查，两者也有各自的特点。MSCT检查方便、快捷，平扫无禁忌证，对患者无损伤、无痛苦；虽金属支架产生较小伪影，但不影响支架的总体评估，对于支架的移位、变形数据的测量以及腔内外并发症的判断具有较高的准确性。食管胃镜可直接观察支架内部结构情况，对黏膜肌层的颜色、形态以及内壁的病变一目了然，但对于恶性病变以及不耐受者，无疑增加患者痛苦。两者相比较而言，前者是一种无创、无痛的检查，避免了出血、食管损伤等风险[1]，但无法取得病理结果。也有文献报道，CT仿真内镜对消化系统黏膜及皱襞可正常显示观察，其效果类似于食管胃镜[2]。

3.2 MSCT后处理图像特点 CT的后处理技术包括常规后处理、多维图像重建、图像智能化处理，应用最多的为后两种，有MIP、MPR、SSD、VR、VE等，这些技术的合理应用可使定位和定性诊断变得更加容易和准确，也使临床医师理解图像变得更加直观和简单[3]。随着计算机技术的飞跃发展，其应用领域也越来越广，在呼吸、消化及泌尿系统中的应用已非常成熟，而在骨折内固定术后的评估、颅骨修补以及血管源性病变中的诊断也有其独到之处。食管支架植入术后的评估，也正是其优势的最好体现，深受临床学者的认同。容积扫描后，通过横断位0.625 mm薄层图像，对支架内壁的网状结构清晰可见；冠状位及矢状位的MPR及MIP图像显示支架的形态、大小、位置以及组织密度差异，多角度测量支架的内径，了解支架是否狭窄，有无并发症，并保存其数据，术后复查时予以比对分析；SSD及VR对支架全貌成像，可判断支架有无变形，相邻气管、大血管均可成像，VR技术是一种真正意义上的全容积三维成像，是目前最高级别的三维重组方法[4]，可判断其毗邻位置，对已产生并发症需要再手术的患者，可综合评估其位置是否恰当，多次复查时对比其三维立体结构是否产生变化；VE可从支架内部直接观察，三维空间关系明确，多角度显示内部结构，无边界观察，判断腔内的狭窄情况，但对病变缺乏敏感性和特异性[5]；对于晚期衰竭及不耐受患者，VE图像一定程度上可取代食管胃镜。

3.3 后处理图像在术后并发症中的图像特征及应用 如何早期发现、及时治疗并发症，是临床最关心的问题。笔者认为，在检查时间、经济、评估支架三维结构及毗邻位置方面，CT后处理图像一定程度上可取代食管胃镜。薄层重建的CT图像可直接测量支架的上下径、内径，观察支架的形态及大小，与出厂时的支架数据比较，明确诊断支架有无变形；术后多次复查中，分别记录支架的毗邻位置及数据，可明确支架有无移位。支架再狭窄是最常见、最严重的并发症，主要表现为支架周围食管组织从支架边缘或网眼中向管腔增殖延伸[6]，导致再次狭窄。仿真内镜可多方位观察狭窄区域的结构以及具体形态，可对狭窄段的长轴、短轴测量，多平面重组可清晰显示支架腔外及病灶周围的结构。增强后的重建图像还可对腔内的增殖病灶进行初步鉴别，一般来讲，食管黏膜肌层增生强化程度高于瘢痕组织增生且较均匀，瘢痕组织强化多不均匀，多为点絮状；恶性病灶的复发多为匍匐性生长，明显不均匀强化，但如需取得病理结果，仍需要食管胃镜。

食管的恶性病灶支架植入术后常须结合放射治疗，Park等[7]报道，植入术后11.1%的患者出现气道并发症，食管气道瘘的发生率明显升高，三位重建图像也可明确该并发症的诊断。冠状位及矢状位的MPR图像可直接显示瘘口位置[8]，并测量其最大径，重现支架与瘘口的关系，无须结合其他检查；VR像中可测量瘘口与气管隆嵴的距离以及食管支架与气道的夹角；在食管气道瘘口修补后，明确判断成功与否，多角度显示修补后气管支架及食管支架两者的位置、形态。

总之，食管支架植入术后的形态以及在后期复查中的变化，MSCT后处理技术有着独特的优势，本组病例中有13例良性狭窄患者术后自行要求CT检查随访观察。笔者认为：术后患者复查可先行CT扫描了解支架的位置，对于再狭窄有问题需活检的病例，再做食管胃镜；CT后处理图像在某种程度上可以起到指导临床的作用，取代食管胃镜，达到事半功倍的效果。

参考文献：

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[3]刘士远，陈起航，吴宁.实用胸部影像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2012：25.

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[5]龚洪瀚，蒋海清，韩萍.多层螺旋C T后处理技术临床运用[M].南昌：江西科学技术出版社，2004：147-152.

[6]李兆滔，吕志倩，崔西玉，等.不同放射剂量放疗对预防食管癌食管支架置入后再狭窄的临床研究[J].中国内镜杂志，2013(12)：1312-1314.

[7]PARK J Y， SHIN J H， SONG H Y， et al. Airway complications after covered stent placement for malignant esophageal stricture： special reference to radiation therapy[J]. American Journal of Roentgenology， 2012， 198(2)： 453-459.

[8]LAM W W， TAM P K， CHAN F L， et al. Esophageal atresia and tracheal stenosis：use of 3D CT and virtual bronchoscopy in neonates，infants，and children[J]. AJR Am J Roentqenol， 2000， 174(4)： 1009-1012.