结核性胸腔积液是呼吸系统常见病，将积液抽取送检是明确其原因的重要手段，而将胸腔积液尽量抽净是治疗该病的重要方法。既往使用胸腔穿刺术进行胸腔抽液，可能出现气胸、胸膜反应等并发症且不容易将积液抽净。随着胸腔置管技术的发展，胸腔置管引流已成为恶性胸腔积液的常用治疗方法之一[1-2]，近年来也开始应用于结核性胸腔积液[3-4]。我们借鉴深静脉置管技术，使用改良Seldinger穿刺法行微创胸腔闭式引流术，将深静脉导管留置胸腔，然后进行胸腔抽液、引流、注药等治疗，取得了良好的效果，且安全性高。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入武警四川总队医院住院部2012年7月至2016年7月期间胸腔积液深度>3 cm的结核性胸膜炎患者共98例。排除标准：合并导致胸腔积液的其他疾病，如低蛋白血症、心衰、肿瘤。按照纳入顺序采用序贯入组的方法将其分为对照组和治疗组。治疗组49例，其中：男23例，女27例；年龄17～80岁，平均(41.6±9.8)岁；病程3～60 d，平均(15.5±9.6)d。对照组49例，其中：男24例，女26例；年龄18～76岁，平均(40.2±10.6)岁；病程2～71 d，平均(17.5±10.1)d。两组患者在年龄、性别、病程上差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 本研究通过武警四川总队医院伦理委员会批准，且所有入组患者均被告知并签署知情同意书。对照组采用胸腔穿刺术进行胸腔抽液、注药等治疗；治疗组采用微创胸腔闭式引流术，留置深静脉导管于胸腔进行抽液、引流、注药等治疗。两组患者均给予标准方案HREZ抗结核治疗。大量胸腔积液或结核中毒症状重的患者在排除使用激素禁忌证后，在抗结核治疗的同时给予强的松40 mg口服，1次/d；有胸腔分隔、胸膜粘连的患者予胸腔注入尿激酶，具体方法：尿激酶100 000 U加生理盐水 20 mL胸腔注入，注入后夹闭导管并嘱患者反复改变体位；对照组于每次胸腔穿刺完成时给药，治疗组隔日通过导管给药1次，给药后夹管12 h。最后一次胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术结束时，行胸腔积液彩超测量胸腔积液深度。记录两组患者完成单次操作的时间、胸腔积液吸收所需时间、治疗结束时胸腔积液深度、治疗过程中发生的不良反应。
微创胸腔闭式引流术操作过程：患者坐位，以彩超定位点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉。将穿刺针沿穿刺点进针，进入胸腔抽出胸腔积液后，将J型金属导丝送入胸腔。退出穿刺针，用扩皮套管扩皮(老年体弱、皮肤松弛者不用扩皮)，然后将双腔深静脉导管经导丝引导置入胸腔，置管深度10～15 cm，确保导管所有开口均位于胸腔内。拔出导丝，抽胸腔积液确定留置导管成功，消毒穿刺点及周围皮肤。用敷贴和敷料将导管固定于胸壁，连接输液袋，调节引流速度。如果胸腔积液分隔或量较少，在彩超引导下进行该操作。
1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用成组t检验，率的比较用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组治疗后胸腔积液及完成单次操作时间比较 最后一次胸腔穿刺抽液及胸腔闭式引流术结束时胸腔积液深度比较，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。将连续2 d复查彩超提示无法定位胸腔积液作为胸腔积液吸收的标准，治疗组胸腔积液吸收所需时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。完成单次微创胸腔闭式引流术的时间短于完成单次胸腔穿刺抽液术的时间，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组并发症比较 治疗组无气胸发生，对照组有4例气胸；治疗组发生胸膜反应0例，对照组发生胸膜反应6例；两组患者均未出现继发感染。治疗组胸膜反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组气胸发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1两组治疗结束时胸腔积液、完成单次操作时间及并发症比较
3 讨 论
结核性胸膜炎患者除了须要正规抗结核治疗，还要对胸腔积液进行局部治疗。既往使用胸腔穿刺抽液术，可能出现气胸、胸膜反应等并发症，且不能将胸腔积液抽净。完成穿刺抽液所需时间较长，操作过程中患者必须保持不动，体弱者难以坚持完成。对于大量胸腔积液患者，由于一次抽液不宜>1000 mL，需要多次行胸腔穿刺抽液术，给患者带来的痛苦和压力较大，医生耗费时间多。
胸腔闭式引流可以采用套管针法和改良Seldinger穿刺法，我们使用改良Seldinger穿刺法，该法较套管针闭式引流法出血发生率更低[5]，且深静脉导管和输液袋这两种材料简单易寻。深静脉导管较细，与组织相容性好，胸腔置管后患者耐受性好，携带方便，活动不受限，引流速度及引流量均可控制，可避免胸腔积液引流过快所致复张性肺水肿，引流期间随时可通过导管给胸腔注药。实时彩超引导可提高胸腔置管引流的有效性，减少并发症[6]，因此对于有分隔的、胸腔积液量较少的患者，我们采用实时彩超引导来完成胸腔引流术。胸腔积液分隔会影响引流的效果[6]，而尿激酶能增加多房性胸腔积液导管引流的有效性[7]，对于有分隔、有胸膜粘连的胸腔积液患者，我们经导管注入尿激酶到胸腔，然后夹闭导管嘱患者反复改变体位以利尿激酶发挥作用。本研究结果显示，与胸腔穿刺抽液术相比，微创胸腔闭式引流术操作耗时短，能更好地排尽胸腔积液，胸腔积液吸收所需时间更短，且明显降低胸膜反应的发生率，这与国内外多项研究结果一致[8-9，1，3-4，6]。
我们对微创胸腔闭式引流术有以下经验和体会：(1)当胸腔积液量较少时，穿刺针进针不要过深，以防患者吸气时刺伤肺。(2)扩皮的时候不要进针太多，大多数患者只需要轻轻扩开皮肤层即可，如果扩皮过度会出现导管固定不稳、容易被拉出。(3)留置导管后注意妥善固定，向患者及家属交代注意其位置，尽量避免拉出导管，每日检查导管位置及是否固定妥善。(4)保留导管后每日注意检查其是否通畅，如引流不畅，可用注射器抽生理盐水连接导管后予反复冲吸。(5)除了放引流液的时候，引流袋要保持密闭，避免空气进入。(6)作为引流袋的输液器有过滤网，在接导管前需用针头将其尽量破坏，或将过滤网部分剪去再接导管，以保持引流通畅。(7)每日更换引流袋，避免感染。(8)如果胸腔积液量很多，为避免引流过多过快导致复张性肺水肿，通常让患者缓慢引流1袋胸腔积液(约250～300 mL)后休息半小时，如无特殊不适再继续引流，并将引流分上午、下午、晚上3个时段，每个时段引流胸腔积液量不超过750～1000 mL。也可采取持续引流，有文献报道保持连续、缓慢、匀速的引流亦安全[10]。
深静脉导管口径细，采用其引流可能出现堵塞，但绝大部分情况下都可使其再通。当无胸腔积液引出时，需考虑引流管堵塞或其他情况，建议按以下步骤处理：(1)检查导管的位置，导管是否脱出。(2)检查导管的卡子及输液袋的滑轮是否打开，引流管路是否扭曲、被压。(3)检查是否有输液器的过滤网或其管路堵塞。当胸腔积液中有悬浮物、坏死物时，可能堵塞管腔，堵塞的位置多为导管或输液器的过滤网处。如果能顺利向导管推入生理盐水并能抽出胸腔积液，考虑为过滤网处或输液器的管路堵塞，予更换新的输液器即可。(4)若排除输液器堵塞，行彩超了解胸腔积液情况及导管与胸腔积液的位置关系。若导管位于胸腔积液内，却无法抽出胸腔积液也无法推注生理盐水，怀疑导管堵塞，用注射器连接导管后推入生理盐水或尿激酶溶液将导管内堵塞物冲出，必要时可使用导丝疏通导管。若生理盐水可被顺利推入，但回抽时无液体抽出，可能是导管的侧口被复张的肺和胸膜组织压迫，或者引流管开口处无胸腔积液但其他位置仍有积液，可予调整导管方向，或旋转导管改变其侧孔的方向，或将导管拔出少许，重新让其位于胸腔积液内。调整导管应在彩超下进行以保证其有效性。若彩超见胸腔积液分隔导致积液无法引出，可予胸腔注入尿激酶，待分隔被破坏后继续引流。若彩超提示胸腔积液量已很少，可保留导管观察2 d，如胸腔积液量未增加可予拔除导管。若导管安置处胸腔积液量较多，采用导丝疏通等方法均无法让其再通，须重新行微创胸腔引流术。
综上所述，无论是疗效还是安全性，微创胸腔闭式引流术均优于胸腔穿刺术，其操作简便，在基层医院也能开展，值得大力推广。
参考文献：
[1]BOTANA RIAL M， PARENTE LAMELA I， LEIRO FERNANDEZ V， et al. Management of malignant pleural effusion by an indwelling pleural catheter： a cost-efficiency analysis[J]. Ann Thorac Med， 2015， 10(3)： 181-184.
[2]梁志欣，邱添，赵志刚.胸腔置管治疗恶性胸腔积液临床教学中的常见问题探讨[J].中国医药指南，2015，13(6)：298-299.
[3]雷香翠，陈丹丹，李先馨.胸腔置管注药联合抗结核药治疗结核性胸膜炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014(15)：1637-1638.
[4]刘建春，杜敬华，王晓军，等.胸腔置管联合尿激酶治疗结核性胸膜炎的疗效观察[J].内科急危重症杂志，2014，20(5)：338， 346.
[5]ABUSEDERA M， ALKADY O. Ultrasound-guided pleural effusion drainage with a small catheter using the single-step Trocar or modified Seldinger technique[J]. J Bronchology Interv Pulmonol， 2016， 23(2)： 138-145.
[6]CAO W T， WANG Y， ZHOU N M， et al. Efficacy of ultrasound-guided thoracentesis catheter drainage for pleural effusion[J]. Oncol Lett， 2016， 12(6， A)： 4445-4448.
[7]SAYDAM O， KARAPINAR K， GOKCE M， et al. The palliative treatment with intrapleural streptokinase in patients with multiloculated malignant pleural effusion： a double-blind， placebo-controlled， randomized study[J]. Medical Oncology， 2015， 32(6)： 612.
[8]ABRAO F C， LOURO BRUNO DE ABREU I R， SOARES POMPA-FILHO J F. Use of indwelling pleural catheters for the definitive treatment of malignant pleural effusion[J]. J Bras Pneumol， 2017， 43(1)： 14-17.
[9]孙金昊，刘玉芳，张春艳.胸腔置管与隔日胸腔穿刺治疗结核性胸膜炎效果的研究[J].国际呼吸杂志，2013，33(22)：1711-1713.
[10]周麟玲，赵克开.微创胸腔闭式引流术与胸腔穿刺抽液治疗结核性胸腔积液的疗效比较[J].临床医学，2013，33(10)：1-3.