腓骨骨折常合并胫骨骨折一起出现，损伤多由于暴力因素如交通事故直接作用所致。许多医生对腓骨骨折的认识不系统、不全面，对治疗方案的选择存在困惑。单就腓骨骨折而言，其治疗方案包括石膏外固定、外固定架固定、钢板螺钉内固定、弹性髓内钉内固定等几种主流方案。钢板及弹性钉内固定的治疗方式常被临床医生选用。我科近年采用钢板螺钉内固定和弹性髓内钉内固定两种方式治疗腓骨骨折，对疗效相关指标进行了对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年9月至2016年10月我院腓骨骨折行手术治疗患者55例为研究对象，年龄19～55岁，平均(36±9)岁；损伤原因：车祸伤41例，重物砸伤12例，体育运动意外伤2例；闭合性骨折45例， 开放性骨折10例；左侧21例，右侧34例。按治疗方法分为2组。弹性髓内钉组31例，其中：男18例，女13例；平均年龄(34.74±9.07)岁；Gustilo分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例。钢板螺钉组24例，其中：男14例，女10例；平均年龄(37.75±8.88)岁；Gustilo分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例。2组患者在年龄、性别、损伤分型等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理 开放性骨折第一时间予以清创缝合，合并胫骨骨折者行跟骨牵引术。待伤口愈合、肿胀消退、软组织条件许可后再行手术治疗。
1.2.2 手术方式
1.2.2.1 弹性髓内钉组 沿腓骨远端作切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜、骨膜，显露腓骨最远端，沿最远端克氏针进针，C臂X线机透视见进针点位置佳后，予以空心钻扩大进针点。选择合适直径的弹性钉，若腓骨骨折处闭合复位困难，则于骨折处做小切口辅助弹性钉进入骨折近端，经C臂X线机透视观察骨折端复位及弹性钉位置情况，直至位置满意正常。冲洗术区，逐层关闭切口。
1.2.2.2 钢板螺钉组 以腓骨骨折端为中心，沿腓骨走形作切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜，将腓骨长短肌拉向前侧，显露腓骨骨折端，清除骨折端血凝块，牵引复位，用AO重建钛板固定骨折段。经C臂X线机透视观察骨折端复位及内固定位置情况，直至位置满意正常。冲洗术区，逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理 所有患者术后均抬高患肢，局部冰敷，预防性使用抗生素1 d，早期行患肢功能锻炼。出院后定期门诊随访，常规患侧胫腓骨全长正侧位X线片摄片明确骨折端愈合情况。视骨痂生长情况决定负重行走时间。
1.3 观测指标 采用美国矫形足踝协会(AOFAS)踝与后足评分系统对患者踝关节功能进行评分。从疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)和骨折力线(10分)方面进行评定。各项得分相加，总分按照优、良、可及差进行打分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差[1]。分析比较2组患者手术时间、切口长度、出血量、透视次数、末次随访时2组患者踝关节功能AOFAS评分。
1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量数据组间比较采用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
所有病例术后均获得6～12个月(平均9.3个月)的随访。与钢板螺钉组比较，弹性髓内钉组的手术时间短，切口长度小，出血量少(均P<0.05)，透视次数显著性多于钢板螺钉组(P<0.05)，两组末次踝关节功能AOFAS评分(均为优良)无显著性差异(P>0.05)，详见表1。术后无感染等发生。术后复查X线显示内固定在位，位置良好，骨折部位无骨不连。
表1 2组观测指标比较
注：1)与钢板螺钉组比较P<0.05
3 讨 论
在临床工作中成人胫腓骨双骨折的发生率相对较高，且通常伴有严重的软组织损伤。高能量创伤是这种骨折的最常见原因。腓骨承担着人体1/6的质量[2]，虽然负重作用不如胫骨大，但有助于维持胫骨正常的力线并参与踝关节的活动。随着对踝关节解剖结构认识的深入，学者们开始重视外踝的生物力学的作用。腓骨远端8 cm之内节段与外踝稳定性密切相关，脚踝的稳定性可因腓骨的连续性破坏受到影响。因此处理好腓骨下段骨折是尤为关键的步骤。即使是近端腓骨骨折，在骨折移位的情况下也能导致踝关节间隙的扩大和外踝的移位，这可能减少踝关节的稳定性。如若腓骨骨折处理不当则会引起踝关节不稳及踝关节骨性关节炎。然而，学术界对腓骨的固定仍有争议。Uzun等[3]发现，在胫骨使用髓内钉固定时，腓骨中段或近端1/3骨折可能需要稳定，以防由于腓骨缩短引起的后足外翻的发展。Attal等[4]观察到，如果使用多向远端锁定髓内钉固定胫骨骨折，额外的腓骨固定钢板不会改善稳定性。Berlusconi等[5]报道，当胫骨和腓骨骨折处于同一水平高度时，如使用钢板固定胫骨而腓骨不固定的话，发生骨不连的概率较高。Bonnevialle等[6]发现腓骨的解剖复位和固定有助于保持胫骨力线对齐和复位胫骨骨折，提高胫骨固定的稳定性。当腓骨未固定时，胫腓不稳定和胫骨不愈合的风险增加。Prasad等[7]发现固定腓骨有助于重建并维持胫骨骨力线，并建议腓骨不稳定骨折应常规使用钢板固定。
我们认为腓骨骨折需要固定的适应证为：(1)腓骨下段距离外踝8 cm之内的骨折；(2)伴有腓总神经损伤的腓骨骨折；(3)腓骨多段骨折；(4)伴有下胫腓联合损伤，踝关节不稳定的腓骨骨折。我们的研究两组病例资料纳入标准均符合上述要求。
弹性髓内钉起初被用于治疗长骨骨折，尤其在儿童的股骨干等长骨骨折[8]。随着微创理念的提出，学者们逐渐将此技术应用于其他骨折的治疗。传统腓骨骨折的治疗在内固定选择上都是以钢板螺钉为主。但钢板螺钉内固定的手术对软组织、血运等破坏多，不利于骨折的愈合，甚至可因缝合张力过大致二期缝合或行植皮手术，增加局部软组织感染的风险。弹性钉固定腓骨骨折时术中不剥离骨膜，可降低骨折延迟愈合及不愈合的发生率。与钢板螺钉内固定组相比，弹性钉组具手术时间短、切口长度小、出血量少等优势。由于弹性钉首先要求闭合复位，在钉子通过骨折断端(尤其是多段、粉碎型骨折)时进针相对困难，需使用C形臂X线机进行准确定位操作，故透视次数较多。
笔者使用弹性钉微创治疗腓骨骨折取得了较好的临床疗效，我们的体会是：弹性钉插入的开口应位于外踝尖端前外侧，该处软组织覆盖较少，进针相对容易，且可以避免腓肠神经及腓骨长、短肌腱的损伤；插入钉子的长度应足够，以增加稳定性；弹性钉的直径应该比腓骨髓腔直径小1～1.5 mm，常用弹性钉的直径为2.5～3 mm，如果弹性钉太细，固定的强度可能不够，如果弹性钉太粗则难以插入；弹性钉的针尾端要作折弯处理且要埋在腓骨远端的旁边，留置骨外长度为1 cm左右，以防弹性钉向髓腔内滑脱及与周围软组织摩擦，发生退钉及“激惹”现象；若合并胫骨骨折可在胫骨固定之前用弹性钉固定腓骨；因弹性钉抗旋转能力差，固定胫骨的过程中应注意观察下肢对位，防止旋转畸形。并不是所有腓骨骨折均适宜使用弹性钉固定。对伴有下胫腓联合分离的骨折，因需植入胫腓螺钉，故无法使用弹性钉穿过；皮肤条件好的简单骨折不宜使用弹性钉固定，因其不能起到加压作用，不符合AO原则；骨折端靠近腓骨上极或下极的如若使用弹性钉固定亦不能达到解剖复位。此外，对于腓骨粉碎性骨折在选择弹性钉做内固定时，钉子进到骨折断端时阻力较大，复位常较困难，这种情况下选用钢板螺钉内固定会更容易操作。
综上所述，我们认为弹性钉和钢板螺钉固定腓骨骨折各有优势。都可以矫正畸形，增加稳定性，并可在复杂的胫腓骨骨折的治疗中修正和维持下肢力线。相对来说弹性钉应用于腓骨骨折固定时可以简化手术，避免大的切口和局部软组织、血供的破坏，对于软组织条件较差的患者来说不失为首选。它是一种微创技术，具有优异的生物力学优势。术后肢体功能恢复快。此外，骨折愈合后，钉子可以很容易地去除。因此在同等适用条件下，可优先考虑使用弹性钉作为骨折内固定物，值得临床推广应用。
参考文献：
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