急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指心力衰竭急性发作或加重的一种临床综合征[1-2]，虽然AHF的诊治取得了长足进步，但如何加强对AHF预后不良人群的管理仍是一个问题。寻找合适的预后评价指标，针对预后不良患者进行积极干预，是临床上急需解决的问题，也是管理AHF患者的关键。血清尿酸(uric acid，UA)是近年来逐渐走入人们视野的评估AHF患者预后的生化指标，本研究旨在评价UA对AHP预后的预测价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2015年1—12月就诊于我院的诊断为急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作的患者。纳入标准：(1)符合中华医学会心血管病学分会2014年推出的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中的诊断标准；(2)通过伦理委员会审查，患者及家属知情同意。排除标准：(1)患有恶性肿瘤、严重肺部疾病等威胁生命的疾病；(2)合并有肾功能不全、痛风、血液系统疾病等影响尿酸代谢的疾病；(3)合并有重大精神疾病、严重认知障碍。按照此标准共筛选出符合要求的患者194例。
1.2 研究方法 (1)收集194例患者的详细资料，包括年龄、性别、既往病史、各项检查指标等信息，经过系统的药物治疗后(按指南推荐)，患者病情平稳，出院后随访1年。随访方法为电话或门诊随访。(2)终点事件定义为：出院后1年内出现心力衰竭再次急性发作、心绞痛、心肌梗死或心源性死亡。(3)根据出院后1年的随访中是否发生终点事件，将194例患者分为两组：发生终点事件组和未发生终点事件组，比较两组的各项检查指标，并根据性别将男女分层进行研究，绘制UA的ROC曲线，再进行Kaplan-Meier生存分析，以明确UA对不同性别AHF患者预后的预测价值。
1.3 UA测定方法 所有患者均在入院时测定血清尿酸，使用尿酸酶-过氧化物酶偶联法(江苏迈邦生物技术公司生产试剂盒)。其他生化指标也在入院时获得，详细测定方法略。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料的比较采用两独立样本t检验。应用SPSS 22.0软件绘制ROC曲线，计算曲线下面积，生存分析采用Kaplan-Meier法，以Log-rank法进行假设检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 研究对象的一般资料 根据纳入与排除标准，共选出符合要求的194例患者，其中男性116例，女性78例，平均年龄(67±12)岁。所有患者均成功随访，无失访病例，发生终点事件共43例(男性29例，女性14例)，未发生终点事件共151例。发生终点事件组中23例为慢性心力衰竭再次急性发作，9例为心绞痛及心肌梗死发作，11例为心源性死亡。
2.2 发生终点事件组和未发生终点事件组各项检查指标分析 两组左室射血分数、血钾、血尿酸、ALT、NT-proBNP 比较，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。
2.3 UA的ROC曲线 男性患者UA的ROC曲线下面积AUA=0.764，95%CI为0.694～0.818。UA的最佳预测值为464 μmol/L，灵敏度为71.9%，特异性为60.4%。女性患者UA的ROC曲线下面积AUA=0.813，95%CI为0.762～0.871。女性患者UA的最佳预测值为384 μmol/L，灵敏度为74.5%，特异性为61.7%。
2.4 Kaplan-Meier生存分析 根据男性患者UA的最佳预测值464 μmol/L，将116例患者分为两组，高尿酸组(n=48，UA>464 μmol/L)，低尿酸组(n=68，UA≤464 μmol/L)。高尿酸组发生终点事件病例数为23例，低尿酸组为6例，Kaplan-Meier生存曲线分析发现，高尿酸组终点事件发生率显著高于低尿酸组(P<0.05)。同法对女性患者UA的最佳预测值384 μmol/L进行分析发现，高尿酸组终点事件发生率也显著高于低尿酸组(P<0.05)。
表1两组各项检查指标分析
3 讨 论
尿酸是嘌呤代谢的终产物，生理情况下，3/4的尿酸经由肾脏排出，另外1/4经由肠道排出。已有大量文献报道血清尿酸与慢性心力衰竭预后之间的关系[3-6]。在慢性心力衰竭患者中血清尿酸增高的可能机理为：(1)慢性心力衰竭引起慢性缺氧，缺氧使黄嘌呤氧化酶激活，促进了尿酸的生成；(2)慢性心力衰竭中，磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏导致内源性嘌呤生成增加；(3)慢性心力衰竭使体循环瘀血导致肾脏受累，肾小球对尿酸滤过下降，肾小管分泌尿酸减少[7-8]。
而在急性心力衰竭中，探讨尿酸扮演何角色却晚于在慢性心力衰竭中的研究，Pascual-Figal等[9]的研究揭示了高尿酸对于急性心力衰竭预后的预测价值，多项研究也支持这一结论[10-11]，本研究也证实了此观点。急性心力衰竭如何导致血清尿酸增高，目前暂无统一的说法。但与慢性心力衰竭类似，缺氧在这一病理生理过程中扮演着重要的角色，缺氧导致黄嘌呤氧化酶系统激活使尿酸生成增加，缺氧所伴随的组织细胞坏死也加重了这一过程；同时，急性心力衰竭导致肾灌注不足，肾功能下降，肾小球滤过降低，导致尿酸排出减少。这一解释从生成增多和排出减少两方面阐述了尿酸增高的机理。
本研究得出尿酸最佳预测值为男性UA>464 μmol/L，女性UA>384 μmol/L，而指南中推荐男性UA>420 μmol/L，女性UA>360 μmol/L即为高尿酸血症，出现了试验数据与临床不完全相符的情况，可能与本研究为单中心试验、样本量较少有关，对于高尿酸与低尿酸的界值，还有待在将来的工作中进一步明确。若资金充裕，我课题组计划下一步进行更大样本的队列研究，并引入更多的观察指标。
本研究表明，急性心力衰竭伴高尿酸者(男性UA>464 μmol/L，女性UA>384 μmol/L)预后差，血清尿酸水平能有效预测急性心力衰竭患者的预后，值得临床推广。
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