随着生活习惯及工作方式的改变，痔在临床有较高的发病率，也是肛肠科常见病症，及时有效的治疗不仅可缓解患者的症状，也可防止疾病进展至慢性病变后造成的严重并发症，提高患者的生活质量。目前吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)是Ⅲ期、Ⅳ期脱垂性内痔及内痔为主的混合痔的主要治疗术式，可显著缓解症状，但术后并发症发生率较高，如尿潴留、吻合口狭窄或漏、吻合口出血、金属钉遗留等，对患者造成一定的困扰[1]。开环式选择性痔上黏膜切除术(TST)是在PPH术的基础上发展而来的一种新型微创术式，手术创伤小，且肛门收缩功能及精细控便能力得以更好的保留，更加符合微创术式的理念[2]。本研究针对我院收治的脱垂性内痔及混合痔患者采用不同的手术方法进行治疗，旨在观察其疗效及对患者肛肠动力学及肛门功能的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年10月本院收治的86例脱垂性内痔及混合痔患者，均符合痔临床诊治指南(2006版)[3]中痔的诊断标准。纳入标准：年龄23～65岁；肛门结构、功能正常，无肛门手术史者；经药物保守治疗后疗效不佳者。排除标准：合并结核性感染、直肠息肉或肠道感染性疾病者；妊娠或哺乳期者；合并心、肝、肾等器官严重疾病及精神病患者；无法耐受手术治疗者；长期口服抗凝药物者。本研究经我院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。采用随机数字表法将患者分为TST组和PPH组。TST组43例，其中：男29例，女14例；年龄25～64岁，平均(38.31±5.21)岁；病程3.25～5.68年，平均(4.68±1.23)年；Ⅲ期痔24例，Ⅳ期痔19例。PPH组43例，其中：男30例，女13例；年龄23～65岁，平均(39.28±5.14)岁；病程3.46～5.74年，平均(4.61±1.31)年；Ⅲ期痔25例，Ⅳ期痔18例。两组患者性别、年龄、病程、痔分型等一般资料的比较无显著性差异(P>0.05)，具可比性。
1.2 方法 TST组采用TST术式，术前1 d剃除肛周局部毛发，手术当天行灌肠清洁。入室后患者取截石位，采用硬膜外及腰椎联合麻醉，根据内痔痔核数量选择单开口、两开口、三开口肛门镜进行扩肛。痔上黏膜暴露后旋转肛门镜，将其置于开环式窗口内。在黏膜及黏膜下层作缝合引线牵引，于直肠内插入痔吻合器，围绕中心杆将缝线收紧，打结后从吻合器侧空导出，击发后完成吻合和切割，紧闭30 s后将吻合器拔出，在基底部缝合结扎，若出血明显则行“8”字缝合止血。PPH组采用PPH术式，应用PPH 01/03痔切除吻合器。两组患者术后常规抗生素静脉滴注预防感染，创面均经常规消毒处理后，采用凡士林纱条敷于患处，并用无菌纱布包扎，胶布固定处理，每天换药2次，1周后每天换药1次，14 d后每隔1日换药1次，直至痊愈。
1.3 观察指标及疗效判定标准 (1)疗效评价：根据文献[4]制定疗效评价标准。痊愈：创口经过治疗完全愈合，症状及体征完全缓解；显效：创口基本愈合，症状及体征显著改善，正常生活仍有一定的影响；有效：创口有一定程度的愈合，症状及体征有所缓解，但对正常生活影响较大；无效：创口愈合较差，症状及体征无明显变化。(2)比较两组手术情况，肛门疼痛采用数字评定量表(numerical rating scale，NRS)标准[5]，总分0～10分，分数越高代表疼痛程度越强烈；于术前、出院时、术后3个月和术后6个月采用Wexner肛门失禁评分表对患者肛门功能进行评估[6]，0分表示肛门功能正常，分数越高，表明肛门功能越差。(3)于术前及术后创面愈合后对两组进行肛肠动力学检测：采用ZGJ-D2型智能双导肛肠压力检测仪检测直肠静息压(RRP)、肛管最大收缩压(AMCP)、肛管最长收缩时间(ALCT)、肛管静息压(ARP)。(4)记录术后并发症发生情况，其中尿潴留评分0～2分，分数越高排尿越困难；排便梗阻症状评分0～30分，分数越高表明排便梗阻情况越严重。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组疗效及手术情况比较 与PPH组比较，TST组术中出血量显著性降低，住院时间显著性缩短，术后24 h、48 h的NRS评分显著性降低(P<0.01)，手术时间及术后120 h的NRS评分两组间无显著性差异(P>0.05)；术后两组排便梗阻症状评分均较术前显著性降低(P<0.01)，但两组间无显著性差异(P>0.05)。见表1。术后TST组痊愈39例、显效3例、有效1例、无效0例，总有效率为100.00%；PPH组痊愈38例、显效2例、有效2例、无效1例，总有效率为97.67%。两组总有效率无显著性差异(P>0.05)。
表1两组手术情况比较
注：1)与PPH组比较P<0.01；2)与术前比较P<0.01
2.2 两组手术前后Wexner评分比较 与术前比较，术后两组Wexner评分呈先升高后降低的趋势，两组出院时及术后3个月Wexner评分显著性高于术前(P<0.01)，术后6个月均恢复至术前水平(P>0.05)；TST组出院时Wexner评分低于PPH组(P<0.01)，术后3个月、6个月两组Wexner评分无显著性差异(P>0.05)。见表2。
表2两组患者手术前后Wexner评分比较
注：1)与术前比较P<0.01；2)与PPH组比较P<0.01
2.3 两组患者手术前后肛肠动力学指标比较 术后3个月TST组肛肠动力学各项指标与术前比较无显著性变化(P>0.05)；PPH组AMCP、ALCT无显著性变化(P>0.05)，但ARP显著性降低，RRP显著性升高(均P<0.01)，且与TST组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3两组患者手术前后肛肠动力学指标比较
注：1)与术前比较P<0.01；2)与PPH组比较P<0.01
2.4 术后并发症发生情况比较 术后TST组有初次排便急促感及吻合口狭窄的患者显著性少于PPH组，术后第1天尿潴留评分显著性低于PPH组(均P<0.01)。见表4。
表4两组术后并发症发生情况比较
注：1)与PPH组比较P<0.01
3 讨 论
脱垂性内痔及以Ⅲ期、Ⅳ期内痔为主的混合痔需要进行手术治疗，以往采用的外剥内扎术患者常因其造成的创面大、疼痛感强以及术后恢复慢等排斥手术治疗[7]。随着医学关于痔的基础研究的深入，肛垫学说得到广泛的认可，也奠定了痔的现代理论基础，TST和PPH术式均是在此基础上建立起来的新型微创术式。相关研究显示[8]，PPH可保留肛垫解剖结构及肛管黏膜下层，协调内外括约肌的生理活动，降低患者肛管内压，同时术中是在位于齿状线上3～4 cm处进行直肠黏膜下层的切除和吻合，可降低患者术后的疼痛感；但长期临床应用发现，PPH术后并发症发生率较高，主要包括下腹痛、肛门下坠、尿潴留及排便急促等，对患者生活质量造成一定的影响。TST术将PPH术进行一定的改良，术中根据内痔痔核数量选择单开口、两开口、三开口等不同肛门镜进行扩肛，更加符合痔的生理病理结构，分段式选择性地将痔核及痔核上黏膜进行切除吻合，因正常黏膜及黏膜桥被保留了下来使术后并发症发生率大大降低，同时对肛垫的损伤减少，肛门舒缩功能及精细控便功能得到有效保护，充分发挥其对痔体的悬吊、减积及减流作用，因其应用前景较好，可替代PPH[9]。
本研究结果显示，与PPH组比较，TST组术中出血量显著性降低，住院时间显著性缩短，术后24 h、48 h的NRS评分显著性降低；术后两组排便梗阻症状评分均较术前显著性降低，但两组间无显著性差异。另外两组出院时及术后3个月Wexner评分显著性高于术前，术后6个月均恢复至术前水平；TST组出院时Wexner评分低于PPH组，术后3个月、6个月两组Wexner评分无显著性差异。表明TST术和PPH术式均具有较好的疗效，但TST术后患者疼痛感显著性降低，可更好地保留患者的肛门功能，可能与TST术中保留正常黏膜及肛垫功能，减少了对黏膜下神经丛的损伤及对黏膜的刺激有关，与姜艳辉等[10]研究结果一致。目前对于TST术及PPH术对患者肛门动力学方面的研究尚少，本研究结果显示，术后3个月TST组肛肠动力学各项指标与术前比较无显著性变化；PPH组AMCP、ALCT无显著变化，但ARP显著性降低，RRP显著性升高，且与TST组比较差异有统计学意义。进一步证实TST术更加符合肛门直肠的生理解剖，可更好地维持患者ARP及RRP，维护肛门功能。术后TST组有初次排便急促感及吻合口狭窄的患者显著性少于PPH组，表明PPH术式相对TST术式造成的损伤更大，术后并发症发生率相对更高，而TST术更有利于术后恢复，因此患者治疗后满意度更高。
综上所述，TST术与PPH术治疗脱垂性内痔和混合痔均具有较好的疗效，可明显缓解患者症状，但TST术后患者疼痛感相对更低，更有助于肛门功能及肛肠动力的恢复，且安全性更高。
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