世界卫生组织2016年5月19日在日内瓦发布的《2016世界卫生统计》报告显示，进入21世纪以来，人类的预期寿命增长了5岁，中国人均寿命已经提高到76.1岁。随着老龄化程度加重，我国糖尿病的防治形势也日趋严重，2007—2008年中国糖尿病和代谢综合征研究组调查我国>20岁人群总体患病率为9.7%，同期糖尿病前期的患病率高达15.5%[1]。糖尿病患者易患感染，而感染又可加重糖尿病。糖尿病合并肺炎常较严重，尤其老年患者，易发生败血症、休克，其发病率和死亡率均高。我科收治的老年糖尿病并发肺炎的患者占相当大的比例。我们观察发现，患者营养状况与其生活质量、疾病转归密切相关。本研究旨在通过对老年糖尿病并肺炎患者进行营养风险筛查，对存在营养风险者给予营养干预治疗，并评估干预效果，以期为该类患者的治疗提供新途径。
1 对象与方法
1.1 研究对象 为2016年5—12月我院内分泌科住院的老年糖尿病并发肺炎的患者共计129例，其中：男57例，女72例；平均(75.30±6.70)岁。入选标准：(1)老年定义：采用联合国标准，年龄≥65岁；(2)糖尿病诊断标准：采用2013版中国糖尿病防治指南推荐标准(空腹血糖≥7 mmol/L，餐后2h血糖≥11.1 mmol/L)。(3)临床和影像学诊断肺炎。不设排除标准，凡愿意参加观察研究的老年糖尿病并肺炎患者都可进入本研究。
1.2 分组 采用营养风险筛查表2002(NRS2002)测评，根据评分将患者分成两组，总分≥3分患者为营养风险组，共95例，需要营养支持；总分<3分为无营养风险组，共34例。将营养风险组患者细分为两个亚组：营养风险干预组(愿意接受营养支持治疗)43例和对照组(不愿意接受营养支持治疗)52例。
1.3 调查内容 包括性别、年龄、身高、体质量、疾病史(高血压、冠心病、脑卒中等)、手术史、糖尿病病程及并发症、饮食生活习惯、血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、肝功、血清白蛋白、血脂等。自行设计调查表，由内分泌专科医生对患者进行询问并填写调查表。
1.4 研究方法 入选患者均空腹静脉取血检测血糖(Glu)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清白蛋白、肝功、肾功、电解质、血常规等。所有肺炎患者给予规范的抗生素治疗、降血糖及各种并发症的治疗。对有营养风险的患者尽量强调给予营养支持治疗，尽量鼓励患者接受营养支持治疗，但营养支持治疗如白蛋白、能全素、安素等为自付费用，必须患者和(或)家属同意；匀浆膳食等非要素膳的制定和执行需要患者和家属配合。营养支持方法：口服或管喂糖尿病型整蛋白肠内营养制剂如：能全素、安素等非要素膳或匀浆饮食，对于进食软食或普通糖尿病饮食患者，给予口服蛋白粉、善存片，保证高蛋白[1.5～2.3 g/(kg·d)]、高热量、高脂肪(根据患者的接受度安排)、低糖饮食。对于血清白蛋白<30 g/L的患者静脉补充人血白蛋白，尽量使患者血清白蛋白>30 g/L。对所有患者测定入院首次和出院前末次空腹血清白蛋白、血糖等指标，记录抗生素使用时间、住院天数、死亡人数。
1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计。方差分析比较3组间住院天数、抗生素使用时间等指标的差异；各组内治疗前后比较采用配对t检验，各组间治疗前后比较采用独立样本均数t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 无营养风险组及营养风险组住院时间、抗生素使用时间和病死率比较 对129例患者进行营养风险筛查，95例有营养风险，发生率为73.64%。营养风险组患者住院天数、抗生素使用时间均明显长于无营养风险组(P<0.05)，两组病死率未见显著性差异，见表1。
表1无营养风险组及营养风险组住院天数、抗生素使用时间和病死率比较
2.2 3组住院时间、抗生素使用时间及病死率的比较 进一步做亚组分析发现：营养风险对照组患者的住院天数、抗生素使用时间均明显长于无营养风险组及营养支持组；与无营养风险组比较，营养风险干预组的住院时间、抗生素使用时间及病死率均无显著性差异。营养风险干预组病死率低于营养风险对照组(χ2=5.427，P=0.020)；营养风险干预组病死率与无营养风险组比较无显著性差异(χ2=0.058，P=0.809)；营养风险对照组病死率与无营养风险组比较无显著性差异(χ2=3.373，P=0.053)，但病死率有增高的趋势，提示营养支持治疗可能降低营养风险患者的病死率。见表2。
表2 3组住院天数、抗生素使用时间及病死率的比较
注：1)与营养风险对照组比较P<0.05
2.3 营养风险干预组和对照组治疗前后的血糖、血清白蛋白指标比较 组内比较：营养风险干预组在治疗后的血糖和血清白蛋白均有明显好转(t=12.21，t=-14.27，P<0.05)；营养风险对照组在治疗后的血糖有明显好转 (t=10.32，P<0.05)，其血清白蛋白则未见明显好转(t=-0.42，P>0.05)；组间比较：营养支持治疗前，两组的血糖和血清白蛋白治疗前没有差异(t=-0.87，t=-0.47，P>0.05)；营养支持治疗后营养风险干预组血糖及血清白蛋白均明显高于对照组 (t=2.28，t=-12.40，P<0.05)。见表3。
表3营养风险干预组和对照组治疗前后的血糖、血清白蛋白指标比较
注：1)与同组治疗前比较P<0.05；2)与营养风险对照组治疗后比较P<0.05
3 讨 论
国外有研究发现，50%的老年住院患者存在营养不良[2]；王秋梅等[3]对老年患者(≥65岁)应用简易营养评价法简表(MNA-SF)进行营养风险评估，发现营养不良者23.5%，有营养不良风险者30.7%；简荣汉等[4]用NRS2002筛查方法对315例住院老年(≥65岁)患者进行筛查发现47.3%的患者有营养风险。本研究发现，在我科住院≥65岁的老年糖尿病并肺炎患者营养风险的发生率更高(73.64%)。且随着年龄增长，营养风险的发生率升高，任珊珊等[5]报道，80岁以上的高龄患者，用NRS2002筛查出91.7%的高龄住院患者存在营养风险。所以在临床工作中，应重视老年糖尿病并肺炎患者的营养风险筛查。对老年患者甚至更多的患者使用简单、易行的NRS2002营养风险筛查表进行评估，及早发现营养风险，及早给予营养支持治疗。NRS2002营养风险筛查表已在全世界许多国家广泛应用，是欧洲肠内肠外营养学会[6]、中华医学会肠外肠内营养分会推荐的住院患者营养风险筛查的首选工具；是经我国循证医学证明简单易行的适用于住院患者的营养风险筛查工具[7]。
据国内部分医院统计，糖尿病患者并发感染率在32.7%～90.5%之间。其中呼吸系统的感染如肺炎、慢性支气管炎的比率更高，其次为尿路感染[8]。营养不良是肺炎并发率和住院病死率升高的独立预测因素。对于有营养风险的老年糖尿病并肺炎患者予积极营养支持治疗，能改善患者营养状况，使白蛋白升高，更重要的是缩短了老年糖尿病并肺炎患者抗生素使用时间和住院天数，降低了病死率。分析原因：(1)老年患者常存在咀嚼肌萎缩，咀嚼无力或无牙/义齿不合适影响咀嚼；吞咽功能障碍，胃肠动力不足、糖尿病植物神经功能紊乱，消化吸收能力下降，导致蛋白质、矿物质等六大营养素摄入不足。(2)部分糖尿病患者由于认识的误区，错误地选择和限制了某些食物的摄入，造成了慢性营养不良、营养风险。(3)当老年糖尿病患者合并肺炎时，感染、细菌毒素、发热、焦虑等导致应激状态，机体高代谢、高耗能，加重了能量耗竭、蛋白质分解。(4)疾病、感染、组织循环灌注不足、缺血缺氧、低蛋白水肿都可致消化系统功能障碍，降低食欲，减少营养摄入；而消化道的消化、吸收能力减弱，可加重营养不良、贫血，还降低患者免疫能力，增加败血症、感染休克的机会；增加老年糖尿病并肺炎患者的病死率和住院天数。(5)老年肺炎患者营养不良的后果使呼吸肌易疲劳、萎缩、纤维化；呼吸系统免疫功能下降，感染率和病死率增加。给予营养支持治疗的目的：给营养风险的老年糖尿病并肺炎患者制定个体化的高蛋白、高热量非要素膳食或糖尿病型整蛋白肠内营养制剂；提供能量及组织所需的营养物质，防止呼吸肌萎缩，保持良好收缩能力；各种营养素参与体内系列酶链反应，调控代谢失常，增强免疫应答功能；调节炎症因子的生成和释放，减轻炎性反应。通过给予高蛋白、高能量、平衡非要素膳食，逐渐增强肠道消化吸收功能，维护肠黏膜屏障，恢复肠道微生态平衡，减少肠源性感染机会。
本研究还发现：给予积极营养支持的老年糖尿病并肺炎患者，血糖也好于对照组。糖尿病与肺炎互相影响，互为因果。感染、细菌毒素、炎性介质、微循环障碍、缺氧等多种因素引起机体代谢及内分泌紊乱。交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多，胰岛素抵抗、糖异生增强、脂肪蛋白质分解加速均能致血糖增高，加重营养不良和糖代谢紊乱。给予营养支持治疗可以减少蛋白质、脂肪的分解代谢，维持水、盐平衡和内环境的稳定。良好的内环境又可以减轻胰岛素抵抗，改善消化和呼吸系统功能，增加食欲，增强呼吸肌呼吸动力，减轻缺氧症状，减轻机体的高耗能，形成良性循环。接受营养支持的营养风险患者，能更快恢复并规律进食，有利于降糖方案的制定和执行，对血糖控制有利。
综上所述，对住院的老年糖尿病并肺炎患者，应该给予营养风险筛查。对有营养风险的患者，给予积极
营养支持治疗，可以降低病死率，缩短抗生素使用时间和住院天数，有利于血糖的控制；升高血清白蛋白，改善患者的体质，增强抗病能力，减少感染机会，提高生存质量。因此，我们呼吁对于住院的老年糖尿病患者，开展营养风险调查，对营养风险患者，应尽早积极地给予营养支持，增强老年糖尿病患者的体质，减少肺炎的发病率。本研究的不足是纳入的样本量有限，有待在后续的研究中进一步扩大样本数进行评估。
参考文献：
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[3]王秋梅，朱鸣雷，曾平，等.老年住院患者营养风险和营养治疗情况分析[J].中华老年医学杂志，2014，33(4)：404-406.
[4]简荣汉，苏葵花，张敏，等.老年科住院患者营养风险筛查及营养支持状况的研究[J].肠外与肠内营养，2013，20(2)：81-82，86.
[5]任珊珊，王璐，董萍，等.高龄住院患者营养状况风险及评价指标筛选[J].中华老年医学杂志，2014，33(12)：1341-1344.
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[8]沈稚舟.糖尿病慢性并发症[M].上海：上海医科大学出版社，1999：309.