我国人群急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发病率和死亡率呈明显上升趋势[1]。氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗被广泛用于预防ACS患者缺血性事件复发及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)后支架内血栓形成，其有效性已被大量的研究所证实。但在接受氯吡格雷治疗的过程中，仍有心肌梗死、脑梗死等缺血事件发生，1%～3%的患者发生亚急性支架内血栓[2]。究其原因可能部分与氯吡格雷抵抗相关[3]。众多因素中，CYP2C19 功能缺失基因的多态性是产生氯吡格雷抵抗的主要因素。为了改善基因多态性引起的氯吡格雷抵抗现象，目前临床上也采取了相应的措施，即通过基因检测发现携带功能缺失等位基因的患者，指导临床个体化治疗，从而减少临床不良心血管事件的发生[4]。然而，CYP2C19基因检测能否真实有效地改善临床预后目前仍存在争议[5]。本试验旨在探讨CYP2C19基因在中国新疆汉族人群中的分布及其与冠心病患者氯吡格雷常规剂量抗血小板治疗临床疗效的关系，从而指导临床更合理地应用氯吡格雷，降低不良心血管事件的风险，改善患者的预后。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选择2013年12月至2015年12月收住石河子大学第一附属医院心内科住院治疗诊断明确的冠心病患者168例，其中包括PCI术后者99例及经选择性冠脉造影术(selective coronary angiography， SCA)明确诊断多支病变不宜行PCI治疗又未接受冠脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting， CABG)的患者69例，并进行CYP2C19基因多态性检测，记录所有观察对象的年龄、性别、体质量指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病史以及血生化指标(包括肝肾功、eGFR、LDL-ch等)、Holter、心脏超声、CYP2C19基因型。均接受常规剂量氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d治疗1年。排除标准：年龄<18岁、对阿司匹林或氯吡格雷过敏或不能耐受、半年内有卒中或内脏出血性疾病史、严重肝脏疾患和(或)凝血功能异常、肾功能不全、恶性肿瘤者。168例中，男117例，女51例；年龄55～75岁。4组患者在年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、LDL-ch及eGFR等方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 CYP2C19基因检测 采用CYP2C19基因检测试剂盒-DNA 微阵列芯片法( 上海百傲科技有限公司)测定。通过提取、纯化、扩增、杂交显色、芯片识读、软件分析等步骤，记录CYP2C19基因型结果，分为快代谢基因型(野生型)：636GG/681GG(*1/*1)；中代谢型(突变杂合型)：636GG/681GA(*1/*2)、636GA /681GG(*1/*3)；慢代谢基因型(突变纯合型)：636GG/681AA(*2/*2)、636GA /681GA(*2/*3)和636AA/681GG(*3/*3)。
1.3 观察指标 电话随访结合电子病历系统了解病人院外用药情况(包括硝酸酯类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、他汀类、尼可地尔、曲美他嗪等)、不良心血管事件(包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、支架内血栓形成、再次血运重建、再发心绞痛)发生情况以及是否出现出血不良事件(包括牙龈及口腔黏膜出血、血尿、消化道出血及脑出血)。
1.4 统计学方法 使用SPSS17.0进行数据处理，组间均数的比较采用方差分析；计数资料的比较采用χ2检验；应用Logistic回归分析基因型及各临床资料与冠心病不良心血管事件的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 CYP2C19基因型分布 168例观察对象中，PCI组快代谢型(GG)49例，占49.5%，中代谢基因型(GA)39例，占39.4%，慢代谢基因型(AA)11例，占11.1%；多支病变组快代谢型(GG)34例，占49.3%，中代谢基因型(GA)28例，占40.6%，慢代谢基因型(AA)7例，占10.1%；均符合Hardy-Weinberg平衡，具有人群代表性。PCI组基因G频率为69.2%，基因A频率为30.8%；多支病变组基因G频率为69.6%，基因A频率为30.4%。
2.2 院外用药情况 多支病变组β受体阻滞剂和尼可地尔的使用率高于PCI组；PCI组中慢代谢型和多支病变组硝酸酯类使用率高于PCI组快代谢型；多支病变组的中慢代谢型ACEI/ARB的使用率明显高于PCI组和多支病变组的快代谢型。见表1。
表1 4组院外用药情况比较
注：1)与PCI组GG比较P<0.05；2)与多支病变组GA+AA比较P<0.05；3)与PCI组GG 及PCI组GA+AA比较P<0.05
2.3 4组不良心血管事件比较 多支病变组非致死性心肌梗死发生率明显高于PCI组，而PCI组内和多支病变组内均无显著性差异；PCI组中慢代谢型和多支病变组心绞痛的再发率高于PCI组快代谢型；而心源性死亡、支架内血栓形成及再次血运重建的发生率在4组间无显著性差异。见表2。
表2 4组不良心血管事件比较
注： 1)与PCI组GG比较P<0.05；2)与PCI组GG 及PCI组GA+AA比较P<0.05
2.4 4组出血事件比较 PCI组快代谢型牙龈出血/口腔黏膜出血2例，血尿1例，无消化道出血及脑出血；多支病变组快代谢型牙龈出血/口腔黏膜出血1例，血尿1例，无消化道出血及脑出血；其余两组均未发生出血事件。4组间出血事件的比较无显著性差异，见表3。
表3 4组出血事件比较
2.5 多因素Logistic回归分析 以不良心血管事件为因变量，年龄、性别、吸烟史、BMI、LDL-ch、eGFR、高血压病史、糖尿病病史、CYP2C19*2基因型为自变量进行Logistic回归分析显示，CYP2C19*2、糖尿病史及高血压病史是不良心血管事件发生的高危因素。见表4。
表4多因素Logistic回归分析
3 讨 论
血小板的激活和集聚在急性冠脉综合征(ACS)尤其 PCI 术后血栓发生、发展中起重要作用，冠脉病变严重且未行PCI治疗的冠心病患者是ACS的高危人群，此类患者治疗主要依赖药物，阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗已成为常规治疗方案。但某些患者即使严格按照指南推荐用药，仍出现支架后血栓以及心、脑血管缺血性事件，严重影响预后。循证医学的证据表明P450酶系的点基因突变与心血管事件复发率增高有关[6-7]，尤其携带功能缺失型基因(如CYP2C19*2、CYP2C19*3)的患者氯吡格雷转化为活性代谢产物的效率较低，导致氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用减弱。氯吡格雷抵抗与CYP2C19基因多态性具有密切相关性，至少携带一个功能缺失等位基因的患者不良心血管事件(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、支架内血栓形成)发生率显著高于非携带者(P<0.05)[8-9]。Mata分析发现[10]，与CYP2C19*2基因非携带者相比，CYP2C19*2携带者发生不良心血管事件、支架内血栓形成、心肌梗死、脑卒中的风险较高(P<0.01)，CYP2C19*2基因携带者患心血管疾病的风险更高，患冠心病者的临床预后较差。
本研究发现，PCI组及多支病变组A等位基因突变率分别为30.8%、30.4%，两者比较无显著性差异。PCI组GG、GA、AA基因型分别为49.5%、39.4%、11.1%，多支病变组分别为49.3%、40.6%、10.1%，均与周健等[11]报道的中国汉族人群基因突变频率大致类似。研究发现院外使用药物，多支病变组β受体阻滞剂和尼可地尔的使用率高于PCI组；PCI组的中慢代谢型和多支病变组硝酸酯类使用率高于PCI组的快代谢型；多支病变组的中慢代谢型ACEI/ARB的使用率明显高于PCI组和多支病变组快代谢型。提示携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者可能需要更多种类的药物控制症状的反复，尤其是冠脉病变弥漫严重的多支病变患者。
本研究显示，多支病变组非致死性心肌梗死发生率明显高于PCI组，PCI组中慢代谢型和多支病变组心绞痛的再发率高于PCI组快代谢型，但4组发生心源性死亡、支架内血栓形成、再次血运重建及出血事件无显著性差异，与以往的报道部分相似[12-13]。并且，不管是非致死性心肌梗死和再发心绞痛的发生情况，还是院外用药情况，多支病变患者的比例均明显高于PCI组，提示应在条件允许的情况下，及时行血运重建治疗，以改善冠心病患者远期的临床预后。经Logistic多因素回归分析显示CYP2C19*2是不良心血管事件发生的高危因素之一，提示CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抗血小板疗效有关，CYP2C19*2基因突变可增加心脑血管事件发生率，影响临床预后。
本研究显示CYP2C19基因多态性与PCI及多支病变冠心病患者院外再发心绞痛、非致死性心肌梗死和口服药物种类有关，CYP2C19*2是不良心血管事件发生的高危因素之一，CYP2C19功能缺失基因的多态性影响抗凝治疗后冠心病患者的预后。因此，应该对接受氯吡格雷治疗的患者尽早检测CYP2C19基因型，实施个体化抗凝治疗，指导合理化用药，解决氯吡格雷抵抗或低反应的问题，从而减少PCI术后和多支病变患者非致死性心肌梗死以及心绞痛的再发率，提高患者的生活质量。当然，CYP2C19 基因型变异也只是氯吡格雷药物抵抗的因素之一，单一基因突变本身也许不足以改变冠心病患者的预后，还应考虑遗传因素、药物间相互作用、高胰岛素血症、血小板反应性等多种因素的影响。
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