先天性心脏病根据血液动力学结合病理生理变化可分为发绀型或者非发绀型，其中由左向右分流为发绀型先天性心脏病，由右向左分流为非发绀型先天性心脏病。心内分流的不同可对手术中麻醉药物的用量及效果产生一定影响。罗库溴铵是一种新型甾醇类非去极化肌肉松弛药，可与乙酰胆碱受体竞争性地结合，通过改变细胞膜外的电流流动或细胞外液的离子成分实现细胞膜去极化，最终达到肌肉松弛的效果[1]。它具有起效快、作用时间短、恢复时间短等优点，而被广泛应用于临床外科手术。本研究采用单次给药的方式，确定罗库溴铵用于发绀型先天性心脏病的量效关系，计算ED50和ED95。根据得到的ED95给药，检测罗库溴铵在发绀型先天性心脏病患者临床治疗中的麻醉效果，并比较各组起效时间、作用时间和恢复时间，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年2月至2016年2月来我院就诊的60例先天性心脏病患者作为研究对象，纳入标准：符合美国麻醉师协会(ASA)身体状况分级标准Ⅰ～Ⅱ级[2]，年龄≤12周岁。排除标准：神经-肌肉系统传导功能异常者，术前水、电解质及酸碱平衡紊乱者，肝肾功能异常者，心肺严重疾病患者，术前1个月使用影响神经-肌肉传导功能的药物者。将发绀型先天性心脏病患者30例作为A组，其中：男15例，女15例；年龄4～12岁，平均(7.58±1.35)岁；体质量20～25 kg，平均(21.38±1.32)kg。将非发绀型先天性心脏病患者30例作为B组，其中：男16例，女14例；年龄4～12岁，平均(7.16±1.29)岁；体质量19～24 kg，平均(21.12±1.45)kg。另选取同期收治的行手术治疗的非心脏病患者30例作为C组，其中：男15例，女15例；年龄4～12岁，平均(7.08±1.37)岁；体质量19～24 kg，平均(20.89±1.13)kg。3组一般情况无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过伦理委员会批准，均与受试者家属签署了知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 术前准备 所有患者均行手术治疗，于进入手术室30 min前统一肌肉注射阿托品100～200 μg/kg、氯胺酮3～5 mg/kg。注射完毕后将患者转移至手术室，取吸氧面罩覆于患者面部，行桡动脉穿刺置管，建立外周静脉通道，实施全程心电监护措施并监测动脉压。上肢静脉滴入舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg进行诱导麻醉。
1.2.2 量效关系曲线观察 从3组中各抽取15例患者进行罗库溴铵量效关系曲线观察。开启TOF-WatchSX加速度肌松监测仪(Organon Teknika)检测。用腕部表面电极刺激患者尺神经，监测仪设定的刺激频率为0.1 Hz，刺激脉冲为200 μs的单相方波，刺激电流为50 mA的单刺激。采用2 Hz的4个成串刺激(TOF)，每个TOF刺激间隔15 s，调整肌颤搐幅度(T1)在100%情况下稳定10 min，在患者上肢前静脉快速注入罗库溴铵(商品名爱可松，默沙东制药有限公司，进口药品注册证号H20130486，规格5 mL：50 mg)180 μg/kg、240 μg/kg或300 μg/kg(2倍ED95)，保证注入时间小于5 s。当患者T1值达最大阻值且重复测量3次以上均为此值时，由同一位高年资操作熟练的麻醉医师行气管插管，建立罗库溴铵量效关系曲线，计算各组ED50和ED95。
1.2.3 作用时效观察 将3组中其余的15例患者进行罗库溴铵作用时效研究。麻醉诱导平稳后，在患者上肢前静脉快速注入罗库溴铵600 μg/kg，注入时间在5 s以内。待T1降至最低时由同一位高年资操作熟练的麻醉医师行气管插管。记录给药后至T1达0%的时间(起效时间)，T1从0%恢复至25%的时间(最低作用时间)和75%的时间(最高作用时间)，T1恢复至90%所需时间(恢复时间)。
1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学分析。以给药量为横坐标，以T1抑制幅度的百分比为纵坐标，建立每组的罗库溴铵回归曲线，并通过回归方程计算出各组的ED50和ED95。计数资料比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，3组间比较采用F检验。
2 结 果
2.1 量效关系曲线 本研究采用单次给药技术建立各组患者罗库溴铵量效关系曲线。A组量效关系为y=0.4078x-22.027(回归系数R2=0.9763)，B组量效关系为y=0.4028x-27.62(回归系数R2=0.9707)，C组量效关系为y=0.475x-54.093(回归系数R2=0.9953)，其中x代表给药量，y代表T1抑制幅度。通过回归方程计算得到各组的ED50和ED95。3组罗库溴铵ED50和ED95值比较结果详见表1。
表1 3组罗库溴铵ED50和ED95值比较
注：1)与C组比较P<0.05；2)与B组比较P<0.05
A组患者的ED50和ED95显著性大于B组和C组(P<0.05)，且B组患者的ED50和ED95显著性大于C组(P<0.05)。3组ED50和ED95整体比较有显著性差异(P<0.05)。
2.2 3组罗库溴铵作用时效比较 结果详见表2。
表2 3组罗库溴铵作用时效比较
注：1)与C组比较P<0.05；2)与B组比较P<0.05
A组患者的罗库溴铵起效时间显著性长于B组和C组(P<0.05)，且B组患者的罗库溴铵起效时间显著性长于C组(P<0.05)。3组最长、最短作用时间和恢复时间整体比较则无显著性差异(P>0.05)。
3 讨 论
先天性心脏病是先天性畸形的一种，在新生儿中的发病率高达6.68%。我国每年新增先天性心脏病患者15～20万名，及早进行适当手术干预，可改善甚至治愈该病[3]。由于新生儿和患者器官还未完全成熟，药物分布体积大，药物在体内的代谢和作用过程与成人有很大差异，且先天性心脏病通常伴随心脏血流动力学的改变，因此深入探讨先天性心脏病患者药物的代谢及作用情况，为临床医师提供临床实践参考显得尤为重要。
罗库溴铵是一种具有起效快、体内无蓄积、不良反应小等特点的常见肌松药，它在临床外科术中应用广泛[4]，其对心率和血压无影响或影响微小，因此又在心脏外科中被推广。本研究采用单次给药技术，此测定方法科学可行，比较各组计算得到的ED50和ED95显示，非发绀型心脏病患者和非心脏病患者罗库溴铵量效曲线相对于发绀型心脏病患者左移，有效剂量降低，敏感度增加。而非心脏病患者心内血流无分流，当静脉给药后，药物正常进入肺循环和体循环，体循环中的药物含量和运行速度无改变。
本研究结果显示，相同剂量的罗库溴铵在不同组别间造成的作用时效大不相同，发绀型先天性心脏病组罗库溴铵起效时间显著性长于非发绀型先天性心脏病与非心脏病患者，推断其原因可能是该组患者心内分流的方式造成缺氧程度最高，从而使得体内运送氧气的红细胞数量应激性增加，血管中血流阻力增大，流速减慢，最终造成药物在体内循环时间延长。
综上所述，发绀型先天性心脏病患者使用罗库溴铵的ED50和ED95较大，敏感性差，且起效慢，因此应在术中全程检测肌松水平，实施个体化给药方案。
参考文献：
[1]张静，杨丹峰，陈晓敏，等.不同年龄手术患者罗库溴铵药代动力学观察[J].中国临床药理学与治疗学，2016，21(10)：1137-1143.
[2]TAKAGI K， YAGI T， YOSHIDA R， et al. Sarcopenia and American Society of Anesthesiologists physical status in the assessment of outcomes of hepatocellular carcinoma patients undergoing hepatectomy[J]. Acta Med Okayama， 2016， 70(5)： 363-370.
[3]张泽伟.先天性心脏病外科治疗的进展和挑战[J].实用医院临床杂志，2016，13(4)：26-30， 31.
[4]姬乐婷，姜丽华.罗库溴铵用于婴儿骨科手术的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(8)：742-744.