杨 颖1，3，郝秋奎2，林秀芳2，周江华1，3，沈妍交1，3，董碧蓉2，3
(1.成都医学院，四川 成都 610500； 2.四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041； 3.四川养老及老年健康协同创新中心，四川 成都 610500)
【摘要】目的：系统评价中国老年人居家养老服务需求及其影响因素，为我国今后养老服务内容和方向提供参考，更好地促进我国居家养老服务体系的建立和发展，从而提高老年人生活质量。方法计算机检索MEDLINE、EMbase、CNKI、VIP和Wanfang Data数据库，收集国内外2005年1 月至2017年1月发表的关于国内居家养老服务需求的文献，对符合纳入标准的文献主要结果进行描述性分析。结果共纳入27篇文献，其研究类型以现状调查为主，主要采用流行病学现场调查、问卷调查、访谈等。从2011年后居家养老需求的文献逐步增多，以东部发达地区、城市较健康老人为主；纳入文献均关注老年人可能存在的需求，关注需求影响因素的文献占48.1%(13/27)，仅2篇文献调查了各项居家养老服务的实际满足人数；我国老人居家服务需求为多样化、多层次、多方位的，目前研究最多的为家政服务需求，占总研究的88.89%(24/27)，然而，老人首要需求为医疗保健服务需求的最多，占48.15%(13/27)，其中定期体检并建立健康档案为基本医疗需求；对居家养老服务需求影响最大的为老人的生活自理能力或健康状况，其次为年龄、婚姻及经济情况。结论近年来有关城市居家养老的文献逐年增多，但覆盖面较局限，对农村、独居、失能等特殊群体的研究较少，老人首要需求为医疗保健服务需求，但目前居家养老提供服务的项目以家政服务为主，还不能满足老人以医疗需求为核心的广泛居家养老需求，有必要进一步开展高质量的前瞻性队列研究。
【关键词】居家养老服务；需求；影响因素；系统评价
居家养老是老年人居住在家庭与社会服务相结合的一种新型养老模式，也是我国目前探索较多的养老模式，主要内涵有：(1)与机构养老(养老院等)相比，最大特点是老人居住在自己家中养老；(2)与家庭养老不同，虽然以家庭养老为主，但也以社会养老为辅；(3)是对传统家庭养老模式的补充与更新，是一种以居家为形式，社区为基础，国家制度及法律法规为保障，家庭养老和社会养老相结合的新型养老模式；(4)是经济社会发展到一定阶段的必然产物，不仅仅考虑老人的基本生活需求，还强调人文关怀、情感交流、物质养老和精神养老的社会环境。总之，居家养老是一种“半社会化半家庭式”的养老方式[1-2]，又形象地被称为“没有围墙的养老院”[3]。
我国家庭养老存在子女有心却赡养乏力问题，机构养老存在补贴有限及护工短缺问题，社区养老存在配套不够和落实困难等问题，传统的养老方式已不能满足老龄化加重、高龄及失能老人数量庞大、空巢老人增多等一系列社会问题[4-7]。2008年12月北京市《关于加快养老服务机构发展的意见》中首次提出“9064”养老新模式，即到2020年，90%的老年人在社会化服务的协助下实行居家养老政策，6%的老年人通过政府购买社区服务养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。2011年2月，民政部发布《社会养老服务体系建设“十二五”规划》，即“9073”的养老引导方针，中国著名社会学家郭正模认为“9073”模式更适合解决全国养老困境[8]。无论上述哪种模式，居家养老都将是未来我国养老的主要形式。然而，我国目前居家养老发展尚处于探索阶段[9-13]。现有原始研究覆盖地域较为局限，样本量较少，且结论不一，尚无针对居家养老需求的全面综合的分析和总结。故本研究使用系统评价的方法，全面检索相关研究，探讨中国老年人居家服务需求及其影响因素，为我国今后养老服务内容和方向提供循证医学证据，更好地促进我国居家养老服务体系的建立和发展，从而提升居家养老服务质量，提高老年人生活质量。
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准 (1)队列研究、病例对照研究和横断面研究(现况调查)；(2)>60岁，不限性别、婚姻状况、文化程度、民族、职业、受教育程度、家庭经济情况、伴或不伴基础疾病；(3)中国大陆地区的研究；(4)文献中涉及到老年人居家服务需求及其影响因素。
1.1.2 排除标准 (1)研究对象来源于长期住院或机构养老老人；(2)文献缺乏具体的居家服务需求内容；(3)重复发表的文献；(4)文献语言非中文或英文。
1.2 文献检索 计算机检索MEDLINE、EMbase、CNKI、VIP和Wanfang Data数据库，纳入有关中国居家养老服务需求的研究，检索时间段为2005年1月至2017年1月1日。检索词包括老人(老年人/older/elder/senior/aged/geriatric)、需求(需要/demand/need/requirement/desired)、居家(家居/家庭/nursing home/living at home /home-based care/home-based nursing care/nursing-home care)、服务(service)。具体检索策略以CNKI为例：(老年人OR老人)AND(需求OR需要)AND(居家OR家居OR家庭)AND(服务)，不同数据库略有不同。
1.3 文献筛选 由两位评价者独立根据预定的纳入和排除标准筛选文献，并交叉核对，如有分歧通过讨论解决，必要时由第三位研究者仲裁。
1.4 资料提取 由一位研究者按照经预试的资料提取表提取，采用Excel 2007录入数据，由另一位研究者核查。如意见不一致，双方讨论解决，必要时由第三位研究者仲裁。如果文中信息不全或信息不清楚，尽可能与原始研究作者联系获取信息。提取主要内容包括：一般信息，研究对象居家服务需求内容及影响因素等变量。本研究将居家养老服务需求影响因素分成3个等级：非常可能造成影响(纳入文献中有3篇以上文献提到某一因素对居家养老服务需求有影响)、可能造成影响(有1～2篇文献提到某一因素对居家养老服务需求有影响)和影响很小或不可能造成影响(没有提及该因素或明确提到该因素对需求不造成影响)。
1.5 质量评价 基于本系统评价目的，由两位评价者综合AHRQ横断面研究评价标准、JBI研制的横断面研究偏倚风险评价方法、Thomas质量评价方法等，同时参照周海龙[14]对中国糖尿病人群疾病负担的横断面研究方法制定了纳入研究质量评价的条目、权重与评分。质量评价主要从研究方法、结果解释和适用范围三方面设置了10个条目，分别是：(1)资料来源(是调查或文献回顾1分，其他0分)；(2)文献等级(发表文献1分，灰色文献0分)；(3)研究范围(全国1分，地方0分)；(4)质量评价(资料收集的工具有信度和效度1分，无信度效度0分)；(5)分析方法(比较分析1分，横断面描述0分)；(6)主题相关(居家老人服务需求为单一主题1分，非单一主题0分)；(7)结局解释(研究结果的陈述与分析恰当准确1分，其他0分)；(8)观点逻辑(所推荐的观点或建议与以往文献一致1分，其他0分)；(9)研究价值(清晰阐述研究价值1分，其他0分)；(10)可推广性(是1分，否0分)。得分范围：0～10分，以得分高低反映文献质量水平，分成3个等级：≥7分为Ⅰ级，文献质量为好；3～6分为Ⅱ级，文献质量中等；<3分为Ⅲ级，文献质量较差。对质量较差的文献，不纳入本研究的总体合并分析。
1.6 数据分析 以居家养老服务需求作为主要指标，分析居家养老的需求内容、需求影响因素、目前存在的问题及可能有效的解决方法。采用文献管理软件EndNoteX7.1，对检索文献进行整理、分析，按照国家统计局的地区分类标准，采用Excel 2007对纳入文献的地理分布进行描述分析。本研究考虑到人口年龄结构的改变及目前养老新局面，对时间跨度作了相应调整，主要对中国近10年来居家养老问题进行分析。
2.1 文献检索流程及结果 根据检索策略，在中英文数据库初检得到2721篇文献。排除重复文献后，初筛纳入文献2471篇。阅读文献篇名及摘要排除非纳入标准文献，复筛纳入文献254篇。阅读全文排除无相关结局指标、质量较差、重复文献，最终纳入27篇文献，其中中文文献26篇，英文文献1篇。
2.2 文献计量分析
2.2.1 纳入文献类型 纳入文献以现况调查为主(25/27)。
2.2.2 纳入文献的地理分布 纳入分析的27篇文献中，全国性研究仅1篇[15]，江苏省4篇[16-19]，吉林省4篇[20-23]，北京市3篇[24-26]，浙江省3篇[27-29]，河北省3篇[30-32]，四川省2篇[33-34]，其余省及直辖市各1篇(上海市[35]、福建省[36]、广西壮族自治区[37]、湖北省[38]、陕西省[39]、重庆市[40]、辽宁省[41])；按国家统计局分区标准，把我国分为东、中、西三大地区，东部地区占66.67%(18/27)，中部地区占18.52%(5/27)，西部地区占14.81%(4/27)
2.2.3 纳入文献的发表年限分布 对纳入文献按发表年限进行分析，发现从2008年开始有关注居家养老服务的文献，2011年开始，此类文献逐渐增多。
2.2.4 纳入文献关注居家服务需求及其影响因素、实际满足人数情况 纳入文献中，关注生活照料服务需求的文献占96.29%(26/27)；关注医疗保健服务需求的文献占100.00%；关注精神服务需求的文献占100.00%；关注社会服务需求的文献占92.59%(25/27)；关注居家服务需求影响因素的文献占48.15%(13/27)；大多数文献关注老年人可能存在的需求，仅2篇文献调查了各项服务的实际满足人数[16， 22]。
2.3 纳入研究的质量评价 纳入的27个研究中，Ⅰ级13篇、Ⅱ级14篇、Ⅲ级0篇，文献整体质量中等。
2.4 纳入研究的基本特征 共纳入22 165例60岁以上的老人，6个研究提到平均年龄。有18个研究报道提到了研究对象男女例数，其中仅3个研究男性例数多于女性，1个研究男女例数相同，其余研究男性例数少于女性。大多数研究人群为城市社区老人(25/27)，仅2个研究涉及农村老人，有6个研究为特殊人群的研究，分别为独居老人、失能老人、糖尿病、抑郁老人。研究方法均为现况调查，主要以问卷调查和结构式访谈为主。
2.5 居家养老服务需求具体内容汇总结果 对纳入文献研究的居家养老服务需求分为4大类，日常生活照料服务需求、医疗保健服务需求、精神服务需求及社会服务需求分别包含9项、12项、7项、15项；4项需求研究最多的为家政服务，占总研究的88.89%(24/27)，然而，分析每项研究首要需求后提示，老人首要需求为定期体检并建立健康档案；将每个研究的首要需求分为4大类显示，医疗保健服务需求为首要需求的最多，占48.15%(13/27)，其次为日常生活照料服务需求37.04%(10/27)；再进一步分析特殊分群首要需求提示：两个独居老人研究首要需求分别为安装维修保证居家安全、社区应有医疗服务站及专科医护人员配置；两个失能老人及抑郁老人研究首要需求均为医疗需求，一个糖尿病老人的研究首要需求为心理需求。
2.6 居家养老服务需求影响因素汇总结果 13个研究分析了居家养老服务需求的影响因素，对居家养老服务需求影响最大的为老人的生活自理能力或健康状况(9/13)，其次为年龄(8/13)、婚姻(6/13)及经济情况(6/13)。对每项影响因素汇总后可以发现年龄、性别、婚姻、健康状况对日常生活服务选择有较大影响：一般高龄、男性、丧偶、健康状况较差的老人对日常生活服务需求较大；其次发现年龄、家庭结构、健康状况、城乡差异、经济状况、政策支持对老人选择医疗保健服务有较大影响，一般年龄越大、独居、健康状况较差、农村、经济条件允许、有医保政策支持的老人更有医疗保健服务需求；还可发现丧偶、独居老人对精神心理服务需求更大；最后，年龄、健康状况、政策支持、乐观情绪对社会服务选择有直接影响：年龄越小、健康状态较好、有相应政策支持、乐观开朗的老人更有可能有学习、开展活动及工作等社会服务需求。
3.1 本研究结果讨论 面对“银发浪潮”的趋势，居家养老已是我国不得不选择的一种养老模式[15]，然而目前我国居家养老还处于初级探索阶段[34]。本系统评价结果提示，我国居家养老服务还存在以下问题：(1)服务需求的强劲与供给的缺失及不对称。我国老人居家服务需求广泛，有着多样化、多层次、多方位的养老需求，其中医疗服务需求及日常生活服务需求是目前我国居家养老最主要的两类需求，随着中国经济的逐步发展，衣食住行基本生活需求逐步淡化，更多老人开始关注投资身心健康及提高生活质量，但目前能提供给老人的服务还很单一，基本停留在家政、餐饮服务等，然而对于医疗、心理健康、社会参与等更高层次的需求还远未满足。(2)养老服务资源队伍建设的急迫与养老服务体制不健全。近年来，我国越来越关注居家养老新型养老模式，尤其在我国东部较发达地区研究较多，但大多数研究局限在某个城市或农村，全国性的调查还比较缺乏，同时，还没有统一有效的居家养老服务需求评估量表，没有一套国家层面的居家养老评价体系及管理办法，从而不利于促进养老市场形成合理、规范、高效的运行机制。(3)资源利用不足。大多数研究开始关注老人需要什么，但没有发现老人能带来什么，纳入的3个研究[29， 40-41]均调查了老人的工作需求，其中李兆友等[41]的研究指出有70.8%的老人存在工作需求，如果老人在享受晚霞时光的同时能给他人带来帮助，给社会做出贡献，是老人体现自身价值的一种方式，正如马斯洛需求层次理论中所述，自我实现的需要是人的最高级基本需要[42]。(4)个性化服务欠缺。虽然老年人有着相似的特点，但每个老人都有着不同的需求，不同的年龄、性别、婚姻、经济情况、子女及其他亲人支持度、家庭结构、生活自理能力或健康状况、城乡差异、自身观念、教育程度等复杂的因素都会影响老人居家服务的选择，其中老人的生活自理能力或健康状况对居家养老服务需求影响最大，提供个性化的居家养老服务对居家养老产业提出了更高的要求。
针对上述问题，为更好地促进居家养老服务事业的发展，借鉴国内外养老产业发展经验，强调以下几点：(1)政府是开展居家养老服务建设中的领导者、推动者和建设者，政府应加大强宣传力度，提升居家养老意识[43]；应促进相关部门完善相应的法律法规，使居家养老事业的发展有法可循、有法可依[16]；应制定优惠政策，吸引社会资本，同时应健全养老人力资源保障机制，通过职业准入、培训教育、薪酬待遇等政策扶持，吸引高素质人才参与养老，建立起专职、兼职和志愿者相结合的养老人才队伍；还应建立专门的第三方机构，加大监管力度，为政府调整政策和改善服务质量提供更为公正的建议，切实保护老年人消费的合法权益[17]。(2)“养”和“医”是老人的两个最基本的需求[44]，养老事业的发展必须以“医”为核心，“养”为基础，走“医养结合”之路是居家养老工作中的重要一环[45，21]，在政府既定财力约束下，应尽快实施和完善医疗保障制度[41]。(3)为提供个性化服务，要适当改变服务模式，如建立养老服务驿站和电话呼叫平台等便利服务平台，就近为有需求的居家老年人提供生活照料、陪伴护理、心理支持、社会交流等服务[46-47]。同时，针对老年人特点，要适当变换消费手段，老人在购买养老服务时尽可能不用现金交易，例如，大多数老年人因保守的消费观念，宁愿生活质量差也不愿自费现金方式支付居家养老服务费用，但如果政府每月免费发定额的服务券以换取需要的服务，老人愿意用服务券换取居家养老服务[21， 27]，即老人更愿意接受无偿或抵偿的服务方式[45]；(4)提倡发展智慧养老，智慧养老利用互联网、物联网、云计算、大数据等现代信息通信技术手段，通过各类传感器及面向居家老人的网络系统，提供实时、快捷、高效、低成本的互联化、物联化、智能化的养老服务，维护老人的安全和健康。如建立远距离监控防火、防盗、防漏、报警功能的老人居家监控系统，穿戴设备实时监测老年人的血压、血糖并在异常时提醒老人就医等[48，9]。
3.2 本研究的局限性 本系统评价尚存在以下局限性： (1)方法学质量中等。本系统评价纳入的27个研究均为横断面研究，甚至个别研究未报告研究时间及男女比例等基本资料，因果论证强度较低。(2)敏感性分析结果不稳定。本研究纳入的大部分为横断面研究，调查未使用统一评价标准，样本量差异大，混杂因素多，不同研究对影响因素的评定标准不统一，统计方法不规范，使得很多因素异质性很大，也无法做到需求率的合并。
3.3 对未来研究的启示 居家养老服务应该内容丰富、质量可靠、覆盖面广泛，然而居家养老服务体系建设不可能一蹴而就，要有计划、有步骤地推进，个人、家庭、社区、政府应在老人居家养老服务体系建设中互为补充，发挥积极作用。同时，目前尚缺乏高质量证据证明不同环境不同文化背景等因素对老人居家服务选择的影响。因此有必要进一步开展高质量的前瞻性队列研究，深入探讨影响老年人居家养老服务需求内容及解决目前没有满足老人需求问题的方法，以获得更可靠的证据，从而促进健康老龄化，促进医养结合的发展，提高老人生活质量。
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通信作者：董碧蓉， birongdong@163.com
【中图分类号】C913.6
【文献标识码】A
DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2017.06.024
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20171121.1631.030.html
(收稿日期：2017-07-04)