表1 2组术中及术后相关指标比较
组 别肝癌完全切除及消融术中副损伤发生癌灶/个率/%数/例率/%术中出血量v/mL术后漏胆发生数/例率/%术后住院时间t/d对照组3888370000464±9531000141±27观察组438958000051±311)00001)63±151)
唐 荣，郑 辉，丁岩江，陈 杰
(武警四川总队医院 肝胆外科，四川 乐山 614000)
【摘要】目的：观察射频消融(RFA)治疗肝癌切除术后复发小肝癌的安全性和有效性。方法回顾性分析2014年1月至2015年5月我院65例原发性肝癌切除术后复发小肝癌的患者的临床资料。其中对照组(30例)行再次手术切除复发的肝癌；观察组(35例)采用超声引导下经皮射频消融和腹腔镜辅助下射频消融对复发的肝癌进行原位消融毁损。结果(1)观察组治疗对肝功的损害明显小于对照组；(2)对照组肝癌完全切除率为88.37%(38/43)、观察组肝癌的完全消融毁损率为89.58%(43/48)；2组术中均无副损伤发生；观察组的术中出血量、术后漏胆发生率、术后住院时间均明显低于对照组(P<0.05)；(3)2组的血清甲胎蛋白(AFP)与血管内皮生长因子(VEGF)浓度在术后第2周与术前1 d比较均明显降低(P<0.05)，在术后第6个月、第12个月、第18个月行组间比较均无显著性差异(P>0.05)；(4)观察组术后1个月复查CT，其所有癌灶的完全凝固性坏死率为85.41%；癌灶越大，完全性凝固性坏死率越低；(5)观察组的肝癌再次复发率在RFA术后第6个月、第12个月、第18个月与对照组比较均无显著性差异(P>0.05)。结论射频消融治疗肝癌切除术后复发的小肝癌是微创、安全和有效的。
【关键词】复发性小肝癌；射频消融；彩超；腹腔镜
传统的根治性手术切除被认为是治疗原发性肝癌(HCC)最有效的方法，但术后5年的肝癌复发率高达60%～70%。目前，对于肝癌切除术后复发的肝癌灶，如有切除机会，再次根治性手术切除仍是治疗的主流，而射频消融(RFA)仅作为复发性肝癌的一种姑息性治疗手段。但是，再次开腹手术创伤巨大、患者恢复缓慢，且部分患者就诊时因肝硬化、肿瘤位置不良、肿瘤为多中心等原因，手术切除风险大且预后欠佳。为减轻此类患者治疗的痛苦和风险，2014年1月至2015年5月我院采用超声引导下经皮射频消融(UPRFA)[1]和腹腔镜辅助下射频消融(LRFA)[2]治疗HCC切除术后复发的小肝癌35例患者，效果满意，为复发性肝癌的治疗选择提供了依据。现将方法及结果报告如下。
1.1 一般资料 患者入组标准[3]：(1)所有病例均为乙型病毒性肝炎导致的原发性肝癌，均仅接受过一次传统的根治性肝癌切除术，首次术后病检报告均确诊为中分化肝细胞性肝癌；(2)所有病例在术后的复查过程中，均经过增强CT动态扫描[4]、血清甲胎蛋白(AFP)等复查，诊断为原发性肝癌切除术后复发[5]；(3)每个患者复发的癌灶数目不超过3个，癌灶直径1～5 cm[6]；(4)无脉管癌栓、无邻近器官侵犯、无远处器官及组织转移；(5)肝功能分级Child A级或B级，或经内科治疗达到该标准；(6)无严重的主要脏器功能不全、无凝血功能障碍、无活动性感染等；⑺充分医患沟通，治疗前患者及家属详细了解病情，根据病情及患者的意愿对治疗方案作出选择。
对照组：传统手术切除(30例)，年龄(61.5±18.7)岁，共43个病灶，<3 cm的肝癌灶为26个，3～5 cm的肝癌灶17个；20例为1个癌灶，7例为2个癌灶，3例为3个癌灶；合并肝硬化9例。本组26例患者自愿选择再次肝癌切除术；另外，术前经CT分析[7]，仅4例患者的癌灶毗邻重要器官(肝门部胆管、门静脉、腔静脉等)，必须直视下手术切除以避免副损伤。
观察组：UPRFA和LRFA治疗(35例)，年龄(59.8±20.3)岁，共48个病灶，<3 cm的肝癌灶为29个，3～5 cm的肝癌灶19个；25例为1个癌灶，7例为2个癌灶，3例为3个癌灶；合并肝硬化10例。本组患者均拒绝选择再次开腹手术。术前经CT分析：所有癌灶均未毗邻重要器官[8]，若以UPRFA处理肝实质内的癌灶，以LRFA处理肝表面的癌灶，可安全地对癌灶消融毁损。
1.2 治疗方法 所有患者均全麻，常规消毒铺巾后手术。对照组采取开腹肝癌切除术，以术中彩超对肿瘤定位后决定具体切除方式，术中注重无瘤操作，根治性切除范围以肝癌周边>1.0 cm正常肝组织为准，必要时术中阻断肝血流以减少出血。观察组采取UPRFA和LRFA治疗，使用绵阳立德股份有限公司生产的LDRF-120S冷凝射频治疗仪。肝实质内癌灶(29个)行UPRFA[9]：术前根据癌灶的部位、数目、血供及与毗邻脏器关系，确定患者体位和皮肤穿刺点。彩超引导下将14G单极射频针经皮穿刺入癌灶，消融全程置于彩超动态监测下进行[10]。肝表面癌灶(19个)行LRFA[11]：(1)脐下缘穿刺建立CO2气腹，置入腹腔镜穿刺鞘，用30o腹腔镜探查腹腔内粘连情况；(2)建立操作孔后，以超声刀细致分离腹腔粘连，游离相应的肝周韧带，使癌灶与膈肌、胃、小肠、结肠等充分隔离；(3)腹腔镜直视下，将14G单极射频针经穿刺鞘刺入癌灶中心，直视下消融。RFA术中根据癌灶的大小决定是否多次、多中心穿刺消融。消融过程均采取直径模式，直径<3 cm的癌灶单次消融即可，3～5 cm的癌灶则在原穿刺点旁1～1.5 cm处反复布针，多次交叠消融，消融范围以整个肿瘤及周边>1.0 cm正常肝组织为准。肝实质内及肝表面均有肿瘤者，则先后使用UPRFA及LRFA。单次消融时功率为(80±10)W、阻抗(300±50)Ω、消融时间约15～25 min，每次消融完成时冷凝射频仪自动停止工作，退针过程中，改用针道模式防止种植转移及减少出血。
对照组于术中取标本，观察组于RFA术前针刺抽取肿瘤组织，均送病理快速明确诊断。
1.3 观察指标 2组围手术期的血清谷丙转氨酶(ALT)浓度变化；2组癌灶的完全切除率和完全毁损率；2组术中副损伤发生率、术中出血量、术后漏胆发生率、术后住院时间；2组术后第2周、第6个月、第12个月、第18个月血清甲胎蛋白(AFP)与血管内皮生长因子(VEGF)浓度变化，AFP采用化学发光法测定，VEGF采用ELISA法测定；2组术后第6个月、第12个月、第18个月肝癌的再次复发率；观察组RFA术后1个月复查CT，观察其癌灶的完全凝固性坏死率。
1.4 统计学处理 统计分析软件采用SPSS17.0。数据经对数转换后服从正态分布且方差齐同者采用单因素方差分析进行多组间各参数的比较，两两比较采用SNK法；不服从正态分布者，采用成组设计多个样本比较的秩和检验进行多组间参数的比较，两两比较采用多个样本两两比较的秩和检验。两样本比较采用t检验或秩和检验。
2.1 2组血清ALT浓度比较 对照组与观察组术前1 d分别为(62.2±24.6)U/L、(68.4±28.5) U/L(P>0.05)；术后第1天分别为(450.6±84.6)U/L、(252.8±40.1)U/L(P<0.05)；术后第4天分别为(324.8±56.8)U/L、(150.8±35.6)U/L(P<0.05)；术后第7天分别为(222.7±43.6)U/L、(72.8±21.3)U/L(P<0.05)。可见观察组治疗对肝功的影响明显小于对照组。
2.2 2组术中及术后相关指标比较 结果详见表1。
表1 2组术中及术后相关指标比较
注：1)与对照组比较P<0.05
对照组的癌灶完全切除率与观察组的癌灶完全消融率无显著性差异；肝表面行LRFA的癌灶的完全消融率与肝实质内行UPRFA的癌灶的完全消融率比较无显著性差异；2组术中均无副损伤发生；观察组的术中出血量、术后漏胆发生率、术后住院时间均显著性低于对照组(P<0.05)。
2.3 2组癌灶完全坏死率比较 观察组的肝癌灶共计48个，RFA术后1个月行CT增强扫描[12]，有42个肝癌灶完全凝固性坏死，完全坏死率为87.50%；<3 cm的癌灶完全坏死率为93.10%(27/29)，3～5 cm的癌灶完全坏死率为78.94%(15/19)。行LRFA的癌灶的完全坏死率为89.47%(17/19)，行UPRFA的癌灶的完全坏死率为86.21%(25/29)，二者比较无显著性差异(P>0.05)。
2.4 2组血清AFP及VEGF浓度变化比较 结果详见表2、表3。
表2 2组AFP浓度变化比较
注：1)与同组术前1 d比较P<0.05
表3 2组VEGF浓度变化比较
注：1)与同组术前1 d比较P<0.05
2组的血清AFP与VEGF浓度在术后第2周与术前1 d行组内比较，均明显降低(P<0.05)，对照组有4例、观察组有5例患者术后2周的血清AFP、VEGF浓度与术前无明显差异；2组的血清AFP与VEGF浓度在术后第6个月、第12个月、第18个月行组间比较均无显著性差异(P>0.05)。
2.5 2组术后第6个月、第12个月、第18个月的肝癌再次复发率比较 结果详见表4。
表4 2组术后第6个月、第12个月、第18个月的肝癌再次复发率比较
术后第6个月、第12个月、第18个月行CT检查，若CT增强扫描见动期、门静脉期、实质期均无强化，视为未复发，反之则视为复发[13]，评价再次复发率。对照组有4例肝癌为原位复发，3例发生门静脉及腔静脉转移，2例发生肺及淋巴结转移；观察组有5例肝癌为原位复发，5例发生门静脉及腔静脉转移，3例发生肺及淋巴结转移；行LRFA的肝癌原位复发率为10.53%(2/19)，行UPRFA的肝癌原位复发率13.79(4/29)；2组患者术后第6个月、第12个月、第18个月肝癌的再次复发率均无显著性差异(P>0.05)。
RFA治疗肝癌是20世纪90年代后期开展的新技术，其原理是：射频针插入肝癌瘤体内，产生高能射频波，使局部离子震荡、摩擦产热，使癌组织发生原位凝固性坏死。对于<3 cm的肝癌，单次射频消融可获得与根治性手术切除相同的效果；对于3～5 cm肝癌，通过调整射频针位置，行多中心、分层叠合消融，亦可达到根治性手术切除效果。因此有学者甚至认为RFA可以代替手术[14]。
本研究正是利用了RFA能导致肝癌凝固性坏死的特点，使用了RFA技术中具有微创性的UPRFA和LRFA两种治疗方式，对复发的小肝癌灶行原位消融损毁。UPRFA与LRFA各有特点，总结如下：(1)对于肝实质内且位置安全的小肝癌[15]，采取UPRFA治疗，很少会导致副损伤。(2)对于突出肝被膜[16]，邻近肝门区、膈顶、胆囊，以及与结肠、胃、十二指肠等空腔脏器的小肝癌，细致分离肝周的粘连后，直视下行LRFA治疗，可有效避免对周围重要器官的副损伤。UPRFA和LRFA各自处理的癌灶在术中的完全消融率、术后的完全凝固性坏死率、术后肝癌的原位复发率等均无显著性差异，可见UPRFA和LRFA仅仅是针对癌灶的位置作出的具体方式选择，二者并无优劣之分，将UPRFA和LRFA结合运用，可克服二者各自的局限，对复发肝癌灶行最大限度的消融毁损。
本研究中：(1)观察组的完全消融率和对照组的完全切除率相差无几，且均无副损伤发生，证明RFA对复发小肝癌灶的毁损程度等同于再次手术切除，且RFA治疗安全可靠；(2)因RFA技术对癌灶是原位消融，无需切肝，且RFA可直接封闭肝组织中直径<4 mm的胆管及血管，故出血量及漏胆势必减少[17]，对肝功的影响较传统手术因此相应减小，加之观察组患者无需开腹，最终其术后留院时间明显短于对照组，证实了RFA的微创优势；(3)观察组RFA术后1个月行CT增强扫描，观察到癌灶越大，虽经多点穿刺叠合消融，但残留灶越多。考虑原因如下：(1)UPRFA的术中超声二维图像与肿瘤三维结构存在差异[18]，治疗中大量微气泡产生形成伪像，掩盖真实消融范围，导致局部消融不完全；(2)尽管LRFA是在直视下对肝表面肿瘤消融，但肝脏深部肿瘤组织消融不尽彻底；(3)较大的肿瘤叠合消融过程中，电极针布针不合理；(4)消融过程中周围的大血管带走热量而影响效果。本研究中，观察组术后2周的血清AFP、VEGF浓度与术前1 d比较显著降低，证实RFA治疗对癌灶的毁损有效。另外，对照组有4例、观察组有5例患者术后2周的血清AFP、VEGF浓度与术前比较无显著性差异，且肿瘤术后1个月内均原位复发，说明这9例患者的癌灶未能达到完全切除或者消融损毁。随着肝癌的再次复发，血清AFP与VEGF的浓度将再次逐渐上升，由此可判断患者的远期治疗效果，术后第6周、第12周、第18周，2组患者的血清AFP、VEGF浓度及肝癌的再次复发率行组间比较，均无显著性差异，说明RFA治疗复发小肝癌的远期效果等同于再次手术切除。
由此得出结论：对于肝癌切除术后复发的小肝癌，如未毗邻重要器官，RFA治疗是微创、安全和有效的。对于<2 cm的肝癌，单次RFA治疗的完全消融率可达100%，但随着癌灶增大，RFA术后残留灶增多。对于2～5 cm的复发小肝癌，建议RFA治疗的同时联合TACE治疗，以弥补RFA术后癌灶残留的不足。
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TANG Rong， ZHENG Hui， DING Yanjiang， CHEN Jie
(Department of Hepatobiliary Surgery， Sichuan Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force， Leshan， Sichuan 614000， China)
【Abstract】Objective: To evaluate the safety and efficacy of radiofrequency ablation in the treatment of recurrent small liver cancer after the resection of liver cancer.MethodsThe clinical data of 65 patients with recurrent small liver cancer after resection of primary liver cancer from January 2014 to May 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. The control group(30 cases) underwent reoperation for resecting recurrent liver cancer. The observation group(35 cases) underwent ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation and laparoscopic radiofrequency ablation for destroying recurrent liver cancer in situ.Results(1)The liver damage in the treatment group was significantly less than that in the control group. (2)The complete resection rate of liver cancer was 88.37% (38/43) in the control group， and the complete ablation rate of liver cancer was 89.58%(43/48) in the observation group； both groups had no subsidiary injury； the amount of bleeding， the incidence of bile leakage， postoperative hospitalization time were significantly lower or shorter in the observation group than those in the control group(P<0.05)； (3)In both groups， serum AFP and VEGF concentrations two weeks after operation decreased significantly compared with those one day before operation (P<0.05)；however， they had no significant differences between the two groups on the sixth， twelfth， eighteenth month after operation(P>0.05). (4)The observation group
receivedthe reexamination of CT one month after operation， which showed that complete coagulation necrosis rate of all cancer foci was 85.41%； the bigger the cancer was， the lower complete coagulation necrosis rate was； (5)On the sixth， twelfth， eighteenth month after operation， the recurrence rate of liver cancer had no significant difference between the observation group and the control group(P>0.05).ConclusionRadiofrequency ablation in the treatment of small liver caner after resection of liver cancer is minimally invasive， safe and effective.
【Keywords】recurrent small liver cancer； radiofrequency ablation； color Doppler ultrasound； laparoscopy
通信作者：唐荣，365165916@qq.com
【中图分类号】R735.7
【文献标识码】A
DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2017.06.006
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20171121.1631.046.html
(收稿日期：2016-12-27)