表1不同性别mild-MsPGN患者的年龄段比较
段亚丽1，宋 雪2，陆 晨2，杨淑芬2，郭 玉2，张晶晶1
(1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000； 2.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830000)
【摘要】目的：了解我国新疆地区轻度系膜增生性肾小球肾炎(mild mesangial proliferative glomerulonephritis，mild-MsPGN)的发病情况及探讨不同性别mild-MsPGN患者的临床、病理特点及性别间的差异。方法收集2009—2015年肾活检确诊为mild-MsPGN的患者199例。根据性别分为男性组(n=85)与女性组(n=114)，回顾性分析2组患者的临床及病理资料。结果(1)mild-MsPGN占同期成人原发性肾小球疾病的18.3%，其构成比有逐渐升高的趋势。发病年龄18～44岁的患者占78.8%，68.1%的患者临床表现为单纯性血尿和(或)轻度蛋白尿。(2)2组患者年龄、年龄组构成比、血肌酐、三酰甘油、脂蛋白a的比较有显著性差异(P<0.05或P<0.01)。(3)2组患者肾小球IgG的沉积率有显著性差异(P<0.05)。结论青壮年为成人mild-MsPGN的主要发病人群，其临床主要表现为单纯性血尿和(或)轻度蛋白尿。男性患者的发病年龄较女性患者低，其血肌酐、三酰甘油、脂蛋白a、肾小球IgG的沉积率较女性患者高。
【关键词】性别；轻度系膜增生性肾小球肾炎；病理
系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)是一种常见的肾小球疾病，以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要病理特征，根据增生的严重程度分为轻度、中度、重度。其中轻度系膜增生性肾小球肾炎(mild-MsPGN)占隐匿性肾小球肾炎的14%～44%[1-3]，目前尚缺乏新疆地区的资料，男女在临床表现、实验室检查及病理表现方面是否有差异的报道亦极少，现将199例临床资料较完整的mild-MsPGN病例进行分析如下。
1.1 临床资料 收集2009年1月至2015年12月在新疆维吾尔自治区人民医院肾病科肾活检患者共2018例，其中成人原发性肾小球疾病1743例。结合临床及病理，并参考肾活检病理诊断标准指导意见，确诊为mild-MsPGN的患者319例，其中临床及病理资料完整者199例；男性85例，女性114例。纳入标准：(1)根据WHO肾小球疾病组织学分型修订方案[4]，病理变化以弥漫性肾小球系膜细胞增生和(或)轻度系膜基质增多为主要特征，非IgA免疫球蛋白沉积或无免疫复合物沉积；(2)无严重的心、肝等脏器功能损害。排除标准：(1)肾组织切片厚度超过3 μm；(2)缺乏常规染色和免疫病理检查；(3)IgA肾病；(4)继发性非IgA MsPGN；(5)1个月内有严重感染者；(6)移植肾活检标本。
1.2 方法
1.2.1 观测项目 患者浮肿及血压情况；尿常规、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血清白蛋白、血总胆固醇、三酰甘油、脂蛋白a、24h尿蛋白定量、血IgA、血IgM、补体C3、C4等。
1.2.2 肾脏病理 肾活检取肾小球大于10个，肾组织以戊二醛固定，石蜡包埋后采用超薄切片，常规行光镜、电镜及免疫荧光检查。光镜检查均应用HE、PAS、PASM、Masson染色，免疫荧光常规做IgG、IgA、IgM、C3、C4、Clq、Lambda(免疫球蛋白轻链λ链)、Kappa(免疫球蛋白轻链κ链)、纤维蛋白原(Fib)染色检查，必要时做HBsAg、HBcAg、刚果红染色检查。肾脏病理检查由新疆维吾尔自治区人民医院肾病科研究室进行，由2名病理医师专门进行病理读片和分析。
1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较当方差齐时采用t检验，方差不齐时采用t’检验；计数资料组间比较采用χ2检验。
2.1 一般结果 本研究确诊为mild-MsPGN的患者为319例，占同期成人原发性肾小球疾病的18.3%；1999—2015年我院肾活检诊断mild-MsPGN在同期原发性肾小球疾病构成比：1999—2004年为6.2%(36/586)；2005—2010年为17.8% (241/1358)，与前一时段相比有显著性差异(P<0.05)；2011—2015年为21.4%(300/1406)，与前两个时段相比差异均有统计学意义(P<0.05)。提示近10年mild-MsPGN在同期原发性肾小球疾病构成中有上升趋势。临床及病理资料完整的199例患者中发病年龄在18～44岁占78.8% (155/199)，临床表现为单纯性血尿和(或)轻度蛋白尿占68.1%(135/199)。男性85例，占42.71%；女性114例，占57.29%；男∶女=1∶1.4。
2.2 不同性别mild-MsPGN患者的年龄段比较 结果详见表1。
表1不同性别mild-MsPGN患者的年龄段比较
注：经χ2检验P=0.012
不同年龄段及平均年龄性别构成有显著性差异(P<0.05)，男性发病最高年龄段在18～29岁，女性发病最高年龄段在30～44岁。女性确诊时的平均年龄为(40.95±11.51)岁，显著性高于男性的(37.76±12.73)岁(P<0.01)。
2.3 不同性别mild-MsPGN患者一般资料比较 不同性别患者在水肿、血尿、平均收缩压、平均舒张压、肾功能不全、高尿酸血症、肾小球滤过率(eGFR)等方面比较无显著性差异(P>0.05)。
2.4 不同性别mild-MsPGN患者实验室检查指标比较 结果详见表2。
表2不同性别mild-MsPGN患者实验室检查指标比较
注：1)与女性组比较P<0.01；2)与女性组比较P<0.05
不同性别患者24h尿蛋白(Upro)、血浆白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、血肌酐、尿素氮、IgA、IgM、C3、C4等项目比较无显著性差异(P>0.05)。男性患者血肌酐、三酰甘油、脂蛋白a的水平较女性患者显著性升高(P<0.05或P<0.01)。
2.5 不同性别mild-MsPGN患者病理表现比较 统计时去除无小球病例。2组患者肾间质损伤率比较无显著性差异(P>0.05)，肾小球IgA、IgM、C3、C4、Fib的沉积率比较亦无显著性差异(P>0.05)。而肾小球IgG的沉积率有显著性差异(P<0.05)，男性患者(19例，22.89%)免疫荧光IgG的沉积率高于女性患者(12例，10.81%)。
mild-MsPGN增生呈弥漫性分布[5]，其增生的系膜细胞和(或)系膜基质未超过毛细血管直径，毛细血管腔未受挤压。而中度MsPGN增生的系膜细胞和(或)系膜基质超过了毛细血管直径，毛细血管腔受到挤压，其增生可呈弥漫性分布也可呈局灶性分布，重度MsPGN病变更为严重，其增生的系膜细胞和系膜基质破坏了毛细血管袢，使相邻的毛细血管消失，呈阶段硬化状态，可导致肾小管灶萎缩，肾间质灶状淋巴细胞和单核细胞浸润，伴有或不伴纤维化。
mild-MsPGN是原发性肾小球疾病的常见病理类型之一，虽然本病既往在成人原发性肾小球疾病构成中所占比重不高，但近10年来其构成比有增高趋势。许多肾小球疾病在种族、性别、年龄、发病率等方面有差异[6-7]。造成这些差异的原因是否与其发病率上升相关尚不能定论，因患者临床主要表现为单纯性血尿和(或)轻度蛋白尿，故可能与经济的发展及患者就医意愿的提高，以及临床医生掌握肾活检的指征、技术及诊断水平的提高有关。张亚莉等[8-9]报道不同性别原发性膜性肾病及原发性膜增殖性肾炎的平均年龄及年龄组构成无显著性差异，王德润等[10]对哈尔滨医科大学第一附属医院肾病科130例原发性IgA肾病患者的研究发现不同性别年龄有显著性差异，然而邓卫等[11]对广东地区1512例原发性IgA肾病患者的研究发现不同性别在年龄方面无显著性差异。目前无相关mild-MsPGN性别间年龄差异是否有统计学意义的报道，而本研究表明女性确诊时的平均年龄高于男性患者，这一结论可能与样本量及区域有关。
本研究发现男性患者血肌酐水平高于女性患者。血肌酐是判断肾脏损害严重程度的良好指标，大多数国内外研究表明，在诊断时患者血肌酐升高，会进一步提示预后不佳[12]，但患者在肾功能不全、高尿酸血症、血清尿素氮、肾小球滤过率等方面无显著性差异。可能主要与男性体内肌肉总量高有关。蒲涛等[13]对30例mild-MsPGN的报道中50%患者肌酐高于正常值，可能与患者的就医时机及样本量大小有关。在水肿、血尿、高尿酸血症、血清尿素氮、肾小球滤过率、24h尿蛋白、血浆白蛋白、血总胆固醇、血清IgA、血清IgM、血清C3、血清C4等方面未见显著性差异。
慢性肾脏病患者普遍存在脂质代谢紊乱，这不仅是心血管并发症的独立危险因素，也会促进肾脏疾病的进展，引起肾小球硬化和肾小管纤维化。该研究中男性患者的三酰甘油、脂蛋白a水平较女性患者高，这可能与男性患者易过食高脂肪食物、过度饮酒等不良生活习惯导致营养状态失衡以及代谢功能紊乱有关。所以男性患者更应该注意饮食结构及生活方式，同时良好地控制其血脂水平，这些都将有利于降低血脂水平。
患者的肾穿刺检测结果显示，肾组织PAS染色后，可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性、轻度增生，依其病理组织学分型，诊断为mild-MsPGN。目前认为肾小管间质损伤是进展到终末期肾脏病最后通路[14]。蒲涛等[13]对遵义医学院附属医院2005—2009年30例mild-MsPGN患者的研究表明，63.33%的患者出现了一定程度的肾小管间质损伤(tubulointerstitial damage，TID)的情况，其病理组织学改变包括肾小管上皮细胞空泡、颗粒变，管腔中出现红细胞或(和)蛋白管型、肾小管上皮细胞萎缩和肾间质炎症细胞浸润及水肿。本研究统计发现肾小管间质损伤为4.02%，明显低于蒲涛等的研究，且不同性别在肾间质损伤方面未见明显差异。这可能与本研究患者通过体检及时发现、及时就医和医师患者对疾病的诊断要求提高有关。目前许多文献发现mild-MsPGN临床表现为隐匿性肾炎[1-2]，隐匿性肾炎是否行肾穿刺尚有争议，以往的认识认为隐匿性肾炎预后相对良好，肾活检对治疗意义不大，因此肾活检开展较少，但一些学者研究发现预后并非完全良好。故需积极开展肾活检[15]。
肾脏免疫病理发现，患者IgG沉积率男性较女性高。相关报道显示，IgM沉积与微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段硬化性肾小球肾炎(FSGS)、膜性肾病等治疗的反应及预后相关[16-17]。而本研究中肾小球免疫荧光IgM、IgA、C3、C4、纤维蛋白原(FPA)的沉积率无显著性差异。不同性别IgG沉积率有显著性差异，其与疾病的进展及预后是否具有相关性需进一步随访观察研究。
本研究发现，mild-MsPGN构成比近年有逐渐增高的趋势，青壮年为成人mild-MsPGN的主要发病人群，其临床主要表现为单纯性血尿和(或)轻度蛋白尿。不同性别水肿和(或)血尿发生率均较高，在临床中要特别注意男性患者的三酰甘油及脂蛋白a这些影响慢性肾脏病进展的危险因素并积极干预，女性要注意年龄，及时有效地进行肾穿刺活检诊断治疗。在患者以后的治疗随访中要特别观察IgG免疫病理沉积患者的预后。本病的研究仍待深入，尤其是对不同性别要充分考虑地区及民族的差异，并且仍须进行大样本、多中心的研究予以证实。
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DUAN Yali1，SONG Xue2， LU Chen2， YANG Shufen2， GUO Yu2， ZHANG Jingjing1
(1.Medical College of Shihezi University，Shihezi， Xinjiang 832000，China； 2.People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830000， China)
【Abstract】Objective: To investigate the gender differences in clinical and pathological features of patients with mild mesangial proliferative glomerulonephris (mild-MsPGN)，and to investigate the incidence of this disease in Xinjiang.Methods199 patients with mild-MsPGN confirmed by renal biopsy between 2009 and 2015 were divided into male group(n=85) and female group(n=114).The clinical and pathological data of both groups was retrospectively analyzed.Results(1)The incidence of mild-MsPGN accounted for 18.3% of adult primary glomerular diseases in the same period ，and its constituent ratio was gradually increasing. Patients with the onset age of 18-44 years accounted for 78.8%， and 68.1% of patients had simple hematuria and(or) mild proteinuria. (2)There were significant differences in age， constituent ratio of age bracket， serum creatinine， triglyceride and lipoprotein between the two groups. (3)The rate of glomerular IgG deposition was statistically different between the two groups(P<0.05).ConclusionYoung adults are the main population of adult mild-MsPGN， and their clinical manifestations are simple hematuria and (or) mild proteinuria. The onset age of male is lower than that of female. And serum creatinine， triglyceride， lipoprotein and the rate of glomerular IgG deposition of male are higher than that of female.
【Keywords】gender；mild mesangial proliferative glomerulonephritis；pathology
基金项目：国家自然基金课题(81560121)；新疆维吾尔自治区科技成果转化(201454135)
通信作者：陆晨，Luchen706@163.com
【中图分类号】R692.3+1
【文献标识码】A
DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2017.06.005
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20171121.1631.044.html
(收稿日期：2016-12-14)