赵云利，董碧蓉
(四川大学华西医院，四川 成都 610041)
【摘要】尿失禁(UI)是各种疾病所致的尿失禁的总称，为一种多因素相关的综合征。尿失禁不是衰老的正常表现，也不是不可逆的，应寻找各种原因，采取合理的治疗方法。尿失禁虽不直接危害患者的生命，但可引起多种并发症，造成皮肤糜烂、身体异味，是老年人孤僻、抑郁的原因之一。早期识别、正确诊断和及时预防尿失禁具有重要的意义。
【关键词】尿失禁；老年性；并发症；焦虑；抑郁；预防
尿失禁(urinary incontinence，UI)是各种疾病所致的尿失禁的总称，为一种多因素相关的综合征，有人称之为不致命的社交癌。尿失禁可发生于各年龄段，但以老年人更为常见。由于老年人尿失禁较多见，致使人们误认为尿失禁是衰老过程中不可避免的自然后果。尿失禁不是衰老的正常表现，也不是不可逆的，应寻找各种原因，采取合理的治疗方法。尿失禁虽不直接危害患者的生命，但可引起多种并发症，造成皮肤糜烂、身体异味，是老年人孤僻、抑郁的原因之一。因此，早期识别、正确诊断和及时预防尿失禁具有重要的意义。
国际尿控协会(International Continence Society，ICS)将尿失禁定义为一种不自主漏尿的现象，是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，致使尿液不自主地流出，由此给患者带来社会活动的不便和个人卫生方面的困扰。
据调查，15%～30%的社区老人、30%的住院老人以及50%生活在养老机构中的老年人发生尿失禁。国际多个流行病学调查发现老年人尿失禁患病率为2.5%～60%[1-3]，75岁以上老年女性高达75%。在加拿大，居家照护的老年人尿失禁患病率为20%，护理之家为50%，老年医院为25%[4]。患病率随着年龄、残疾及制动的增加而增加。我国部分地区有关流行病学调查显示，60岁以上尿失禁患病率为5%～41.06%[5]。这些数据可能被严重低估，因为有研究报道，约有一半的尿失禁患者不会寻求治疗。尽管目前研究及临床实践证实尿失禁可以获得有效的治疗甚至治愈，但患者的求医率仍然较低[6]，75%的女性有尿失禁但并没有就医。患者求医率低可能与受教育程度、家庭收入、尿失禁程度及类型、医疗卫生条件差以及社会的孤立等相关。研究显示，尿失禁与巨大的医疗费用负担有关：在2004年，美国政府为尿失禁患者支付了195亿的医疗费用。
尿失禁虽然不会对老年患者的生命安全构成直接威胁，但会严重影响患者的身心健康，给患者带来痛苦和不便。长时间尿浸与刺激，导致患者皮肤红肿、痒痛、感染、溃烂，从而引起泌尿系感染，影响患者肾脏功能。患者长期受到尿失禁的困扰，往往有极大心理压力，如焦虑(80.6%)、抑郁(89.8%)[7]，可因难闻的气味而远离人群，影响社交、锻炼、工作能力、夫妻性生活以及婚姻关系等。研究发现，尿失禁也是导致跌倒和压疮的一个重要危险因素，导致患者住进老年医疗机构的原因仅次于痴呆。
膀胱壁主要由逼尿肌(精密编织的平滑肌网)组成，成人的膀胱最大贮尿量为600 mL，但80岁老人下降50%。神经系统调节膀胱功能有4个部分：(1)大脑皮质高级中枢控制、协调和促进排尿过程；(2)交感神经系统通过腹下神经的交感神经纤维(L1～3)使膀胱颈括约肌收缩，控制或延迟排尿的能力受大脑皮质高级中枢的影响，抑制逼尿肌收缩、膀胱颈括约肌收缩；(3)阴部神经控制前尿道括约肌收缩、尿道前括约肌松弛；(4)副交感神经胆碱能系统(S2～4)通过盆腔神经使膀胱逼尿肌收缩。以上任何神经受损或正常解剖关系被破坏，如经尿道前列腺切除术、阴道分娩伤等均可能导致尿失禁的发生。
目前临床上倾向于将尿失禁分为暂时性尿失禁及持续性尿失禁(前者主要反映泌尿系统以外的因素所致尿失禁，而后者主要为下尿路疾病所致尿失禁)。暂时性尿失禁约占老年患者尿失禁的1/3，常见原因包括尿路感染、脊髓损伤、脑卒中、老年痴呆、帕金森病、药物以及活动能力受限等。持续性尿失禁在流行病学调查时，通常根据ICS分型将其分为3个亚型：压力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁。(1)压力性尿失禁指患者正常状态下无遗尿，而在咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加及没有膀胱逼尿肌收缩的情况下，出现不自主漏尿的现象。最常见病因为盆底肌肉松弛所致，其次为固有括约肌缺失。(2)急迫性尿失禁通常指患者突然有极强烈的尿意而无法忍住，尿液很快就流出的现象。最常见病因为膀胱过度活动，分为神经性及非神经性膀胱过度活动，前者常见于脊髓外伤，多发性硬化症及脊髓裂等疾病；而后者的病因尚不十分明确，主要包括肌肉学说和膀胱自主运动学说。(3)混合性尿失禁指既有尿急等急迫性尿失禁表现，又有在用力、打喷嚏或咳嗽时引起的不自主漏尿等压力性尿失禁表现的尿失禁。老年人尿失禁通常为多因素综合所致的混合性尿失禁。目前研究认为高龄、女性、多次妊娠、肥胖、饮酒、咖啡摄入以及吸烟超过每日20支等为尿失禁的危险因素。
正确地诊断尿失禁、明确尿失禁类型以及病因有赖于详细了解患者病史、体格检查、排尿记录以及实验室检查等。
6.1 基本病史与体格检查 (1)仔细询问病史，包括漏尿发生的年龄、频率、漏尿量、排尿前、排尿中及排尿后的主观感觉与漏尿情况；漏尿弄湿衣服的情况(轻、中、重)及是否使用防护用品(护垫、卫生巾、卫生棉、尿裤等情况)；既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、药物史，女性患者还应注意月经史及生育史等；(2)体格检查：一般检查、全身检查、专科检查及神经系统检查，注意患者有无肥胖、下腹胀满及尿潴留的体征，女性患者盆腔体格检查注意有无手术瘢痕及脏器脱垂，男性注意外生殖器及直肠指检；膀胱容量及不同体位、腹压增加、体力活动时尿失禁的情况与相互关系；腹部加压时观察是否从尿道漏尿；(3)排尿日记：一般记录2～3 d的排尿次数、排尿时间、伴随症状。
6.2 实验室检查 普通检查：包含肝肾功能、尿常规、尿培养等在内的常规检查以及腹部彩超；尿道特殊检查：包括尿动力学、膀胱造影以及必要时可行膀胱压力、尿流率、肌电图的同步检查以诊断咳嗽-急迫性尿失禁、逼尿肌括约肌功能协同失调以及由括约肌无抑制性松弛引起的尿失禁。目前认为尿动力学检查对于改善单纯急迫性尿失禁手术结局并无明显影响，但却是目前评价膀胱功能最佳的实验室检查，是改善复杂性尿失禁症状及提高治愈率的有效检查[8]。
目前老年尿失禁的治疗目标为最大限度缓解尿失禁症状，降低并发症的发生，提高老年人日常生活能力和生活质量。老年人因体质衰弱，并发症常较多，一项纳入537名女性的随机对照实验显示，超过50岁，年龄的增长为手术失败的一项独立危险因素[9]。对于老年尿失禁患者的具体治疗方式需结合患者体质以及患者的预期寿命等因素综合考虑，主要治疗方式分非手术治疗及手术治疗，手术治疗通常不作为最初的治疗方式。
7.1 非手术治疗
7.1.1 生活方式的干预 包括戒烟、减少咖啡的摄入、适量运动、适量饮水、减轻体质量等。一些研究显示减少咖啡摄入可减少尿频及尿急。适量运动可锻炼骨盆底肌肉以及减少发生尿失禁的风险，特别是急迫性尿失禁，但超负荷的运动则可能会加重尿失禁。适当调整饮水时间及限制饮水可改善尿失禁患者的膀胱过度活动[10]，但饮水过少则可致大便干结，引起便秘。一些研究显示便秘与尿失禁、膀胱过度活动有一定的相关性，通过润肠通便、液体摄入改善便秘的同时，也可改善尿失禁[11]。一些研究显示肥胖为女性尿失禁患者的危险因素，而减轻体质量(>5%)则可改善肥胖女性尿失禁的症状[12]。患糖尿病的肥胖成年人，减轻体质量可延缓尿失禁的进展。
7.1.2 去除原发疾病以及调整药物 尿失禁既可由原发疾病导致，也可因原发疾病加重，尤其是老年人在合并有心力衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑栓塞、多发性硬化、认知功能障碍、睡眠障碍以及肥胖等疾病时，去除原发疾病可能会减轻患者的尿失禁症状。因老年人可能合并有多种疾病，评估患者尿失禁症状具体由哪一种疾病导致，以及个体化及联合治疗显得尤为重要。对于目前已知某些药物可诱发或加重尿失禁而又非必须使用的药物应予以停用。
7.1.3 外部装置 对于顽固性尿失禁患者，可使用尿垫、尿裤及避孕套、保鲜膜、导尿管等外部集尿装置，但一般不推荐留置导尿管。
7.1.4 行为和物理治疗
7.1.4.1 行为治疗 行为疗法主要通过制订饮水计划、定时排尿、训练膀胱功能等，对部分尿失禁患者可收到很好的治疗效果[13]。能独立排尿的患者建议根据膀胱日记定时排尿，而膀胱训练则对于任意一种尿失禁的患者都适用。但膀胱训练是否可以阻止尿失禁的发展仍不明确。
7.1.4.2 盆底肌肉训练 目前认为盆底肌肉训练为尿失禁治疗的一线治疗方式[14]。一些Meta分析显示，对于急迫性尿失禁及混合性尿失禁的女性患者，盆底肌肉训练可改善患者甚至治愈患者的尿失禁。对于老年人，研究发现，盆底肌肉训练的有效性并不随着年龄的增长而降低[15-16]。而对于行前列腺根治术的男性尿失禁患者，盆底肌肉训练并不能治愈尿失禁[17]。
7.1.4.3 盆腔生物学反馈 可根据患者阴道大小分别置入不同规格的阴道圆锥，让患者收缩阴道将其夹持住，并逐渐加重圆锥的重量，以增强患者阴道的收缩力。一些研究显示盆腔生物学反馈联合膀胱行为训练可改善及提高混合性尿失禁的治愈率[18]。
7.1.4.4 盆底肌肉电刺激 盆底肌肉电刺激可联合其他保守治疗措施共同治疗患者的尿失禁，也可用于协助盆底肌肉功能丧失的女性患者的肌肉收缩，亦可用于抑制膀胱过度活动及急迫性尿失禁患者的肌肉收缩。
7.1.4.5 经皮胫神经电刺激 目前对于使用抗胆碱能药物治疗无效的急迫性尿失禁的患者，使用经皮胫神经电刺激仍是安全及有效的。
7.1.4.6 针灸治疗 梁远兰等[18]使用温针灸治疗老年性尿失禁，发现温针灸可有效缓解患者的尿失禁症状，疗效稳定，副反应小，但关于针灸疗法治疗老年尿失禁现研究较少，需进一步观察及研究。
7.1.5 药物治疗
7.1.5.1 M受体阻滞剂 M受体阻滞剂仍是治疗急迫性尿失禁患者主要药物，包括弗斯特罗定、索利那新、达非那新、奥昔布宁、托特罗定、丙哌唯林等，其可改善甚至治愈患者的急迫性尿失禁。其常见副作用包括口干、眼干、便秘、视力模糊以及尿潴留等，其中最常见的为口干。对于不能耐受M受体阻滞剂副作用的患者，可考虑改口服为经皮使用。对于老年尿失禁患者，使用M受体阻滞剂仍是有效的，但M受体阻滞剂因其抗胆碱酯酶的作用，则有可能会加重老年患者的认知功能障碍。目前研究显示索利那新、达非那新及弗斯特罗定的使用不会加重老年人认知功能损害[19-21]。
7.1.5.2 米拉贝隆 米拉贝隆为β3-受体激动剂，在25 mg和50 mg剂量治疗中显示，其改善老年人急迫性尿失禁的尿频、尿急症状疗效显著[22]。米拉贝隆常见副作用为高血压(7.3%)、鼻咽炎(3.4%)及尿路感染(3%)，但接受长期治疗的副作用目前不确切。
7.1.5.3 度洛西汀 度洛西汀可抑制突触前再摄取突触前传导递质5-HT及去甲肾上腺素，研究显示其可改善女性患者的压力性尿失禁和混合型尿失禁症状，而对于行前列腺切除术的男性患者的一项研究显示，其仅可加速尿失禁的治愈，但并不能提高尿失禁的治愈率[23]。度洛西丁常见副作用为恶心、呕吐、口干、便秘及头晕、睡眠障碍等，患者常因胃肠道及中枢神经副作用而停用药物。
7.1.5.4 雌激素 经阴道给予绝经后妇女雌激素，可短期改善患者尿失禁，但经阴道给予雌激素治疗疗程及剂量目前尚未明确。
7.1.5.5 去氨加压素 去氨加压素可在短期(4 h内)缓解患者日间的尿失禁，但尚未被许可用于尿失禁治疗。
7.1.5.6 混合型尿失禁治疗药物 对于混合性尿失禁的患者，以急迫症状为主的首选M受体阻滞剂，对使用其他保守治疗反应迟钝的患者，可考虑使用度洛西丁。
7.2 手术治疗 目前对于老年人尿失禁行手术的有效性仍不明确，手术治疗主要用于保守治疗失败的尿失禁以及严重的尿失禁。
7.2.1 女性压力性尿失禁 可选用的手术方式包括阴道悬吊术(开腹手术及经腹腔镜手术)、中段尿道悬吊术、阴道前壁修补术、自体筋膜悬吊术、单切口悬带术、注射填充剂、人工尿道括约肌等。目前对于无复杂并发症女性急迫性尿失禁患者首先推荐的手术方式为中段尿道置入术，其次为阴道悬吊术及自体筋膜悬吊术，而注射填充剂对于治疗女性急迫性尿失禁患者的长期有效性目前仍不明确。
7.2.2 男性压力性尿失禁 可选用手术方式包括填充剂注射、男性固定悬带、人工尿道括约肌等。在前列腺切除所致尿失禁的患者中，填充剂注射可用于行临时缓解症状，男性固定悬带可用于治疗轻度尿失禁，而人工尿道括约肌则推荐用于重度尿失禁。目前没有证据证明任意一种手术方式优于其他手术方式。
7.2.3 膀胱过度活动综合征 可选手术方式有A型肉毒素膀胱逼尿肌多点注射，骶神经调节，若前述方案中一项或多项失败，可选择膀胱成形术、尿道改流术、永久导尿管置入。由于风险及收益间的平衡，除了万不得已时，膀胱过度活动所致的急迫性尿失禁不选择导尿管的永久留置方案治疗。
7.2.4 混合性尿失禁 可选用的手术方式包括阴道悬吊术、尿道中段悬吊术、注射填充剂以及人工尿道括约肌等。研究证据显示混合性尿失禁手术治愈率低于单纯的压力性尿失禁，而以急迫性症状为主的混合性尿失禁治愈率低于以压力性症状为主的混合性尿失禁，单一术式通常不能治愈患者尿失禁。
尿失禁的高发病率、低就诊率严重地困扰着老年患者，医务人员应加强尿失禁的概念普及，使公众明白尿失禁并非为衰老的正常过程。公众在日常生活中须注意防止尿道感染，加强体育锻炼，积极治疗各种慢性疾病。同时要进行适当的体育锻炼和盆底肌群锻炼；合理饮食，多食含纤维素丰富的食物，防止因便秘而引起的腹压增高；有规律的性生活能明显延缓卵巢合成雌激素功能的生理性退变，降低压力性尿失禁发生率。一旦发生尿失禁症状，患者须有良好的心态，应积极重视，主动去看医生，进行检查和诊断，排除器质性病变，是否需要治疗以及采取何种方法治疗。
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【中图分类号】R694+.54
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.05.025
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170915.1026.006.html
(收稿日期：2017-03-09)
通信作者：董碧蓉，birongdong@163.com