敖小凤
(海洋石油总医院 内分泌肾内科，天津 300452)
【摘要】目的：探讨尿微量白蛋白正常、尿微量白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio，ACR)正常的2型糖尿病患者早期肾损伤的影响因素。方法用EPI公式计算eGFR，将eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)者划为无肾损伤组，eGFR<90 mL/(min·1.73m2)者划为肾损伤组，收集患者年龄、糖尿病病程、腹围、BMI，测定HbA1c、FG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、TC/HDL-C、ALB、UA、收缩压、舒张压、双下肢平均ABI，比较2组以上指标差异以及探讨相关指标与eGFR的关系。结果肾损伤组的年龄、病史、BMI、腹围、TG、TC/HDL-C、UA、收缩压明显高于或长于无肾损伤组；而ALB、舒张压、ABI均明显低于无肾损伤组。其中年龄、TG、UA水平与eGFR呈负相关；双下肢ABI与eGFR呈正相关。结论对于正常尿微量白蛋白、ACR的2型糖尿病人群仍需注意肾损伤可能，特别对于老年、高三酰甘油血症、高尿酸血症、ABI值偏低人群，尽早计算eGFR评估肾损伤程度，早期干预，延缓肾损伤进展。
【关键词】2型糖尿病；肾小球滤过率；肾损伤；尿微量白蛋白/肌酐比值；踝肱指数
目前2型糖尿病患者并发糖尿病肾病为慢性肾衰竭常见病因，但是无蛋白尿的2型糖尿病患者也有发展为慢性肾功能不全的可能。因此在2型糖尿病患者中如果单纯重视尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio，ACR)等，常常会忽视这部分尿微量白蛋白、ACR正常的早期慢性肾功能不全患者。本研究主要搜集正常尿微量白蛋白、ACR的2型糖尿病人群，比较该人群中肾损伤与非肾损伤各指标之间的差异，探讨引起正常尿微量白蛋白、ACR的2型糖尿病人群肾损伤的危险因素，以期及时干预，延缓疾病的进展。
1.1 一般资料 根据ACR值，男性>2.5 mg/mmol为异常，女性>3.5 mg/mmol为异常，选取2015—2016年我院门诊2型糖尿病尿微量白蛋白、ACR正常者371人，以EPI公式估算GFR，以eGFR=90 mL/(min·1.73m2)为界，将eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)者划为无肾损伤组，将eGFR<90 mL/(min·1.73m2)者划为肾损伤组。肾损伤组患者150例，其中：男78例，女72例；其eGFR分布在(60～89)mL/(min·1.73m2)，平均值(77.94±10.87)mL/(min·1.73m2)，属于慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)2期。无肾损伤组患者221例，其中：男116例，女105例；eGFR平均值(98.99±6.18)mL/(min·1.73m2)。排除严重心脑血管疾病患者。
1.2 方法 空腹留取晨尿，检测尿微量白蛋白、尿肌酐，计算ACR。收集患者年龄、糖尿病病程、腹围、体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压。测定血HbA1c、FG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALB、UA、Cr，计算TC/HDL-C。
1.2.1 EPI公式计算eGFR 其中血肌酐单位采用mg/dL，公式如下：如女性Cr>0.7 mg/dL，C=-1.209；Cr≤0.7 mg/dL，C=-0.329。
eGFR=144×(血肌酐/0.7)c×0.993年龄
如男性Cr>0.9 mg/dL，C=-1.209；Cr≤0.9 mg/dL，C=-0.411。
eGFR=141×(血肌酐/0.9)c×0.993年龄
1.2.2 双下肢平均肱踝指数(ABI)测定 采用标准去枕仰卧体位，保持安静并平卧5 min，使用5 MHz手持多普勒超声探测仪分别测量双下肢踝部胫后动脉或足背动脉收缩压及双臂肱动脉收缩压，计算ABI，并取两侧平均值。
1.3 统计学方法 采用SPSS11.19软件包进行统计学处理，正态分布计量资料2组间比较采用独立样本t检验；二元相关采用Pearson相关分析；采用多元线性逐步回归分析，寻找影响EPI-eGFR的因素。
2.1 2组临床资料比较 结果详见表1。
表1 2组临床资料比较
注：1)与无肾损伤组比较P<0.01；2)与无肾损伤组比较P<0.05
肾损伤组的年龄、病程、BMI、腹围、TG、TC/HDL-C、UA、收缩压值均显著性大于无肾损伤组；肾损伤组的ALB、舒张压、ABI均显著性低于无肾损伤组。
2.2 回归分析 将年龄、病程、BMI、腹围、TG、TC/HDL-C、ALB、UA、收缩压、舒张压、ABI作为定量自变量，有无冠心病作为二分类自变量，EPI-eGFR作为因变量纳入，应用多元线性逐步回归方法分析正常尿微量白蛋白、ACR的2型糖尿病人群早期肾损伤影响因素，可见年龄、TG、UA水平与eGFR呈负相关；双下肢ABI与eGFR呈正相关，均具有显著性差异。
临床研究发现无蛋白尿的2型糖尿病患者发生慢性肾功能不全的比例并不低。在本研究中，CKD2期的2型糖尿病患者占总体研究人群的40.43%。虽然肾损伤与非肾损伤组之间多个指标存在显著性差异，但是经多元逐步回归分析发现影响eGFR的独立危险因素为年龄、血TG、血UA、下肢ABI水平。
年龄增长是目前被报道最多的引起正常白蛋白尿者GFR下降的自然原因，包括糖尿病患者[1]，随着年龄的增加，肾小球缺血损伤增多，肾小球滤过率下降。本研究结果与之一致，eGFR与年龄呈现显著负相关。目前糖尿病患者中老年人群较多，应及时计算eGFR，发现早期肾损伤患者。
Zubovic等[2]研究中同样发现随着CKD进展，TG水平线性增长，并且在CKD早期即可出现血清TG升高，而TC在CKD各期无明显变化。本研究结果与此结果相同，肾损伤早期TG即出现升高，TG水平与eGFR呈负相关，可能与CKD患者机体处理TG能力下降有关，如Saland等[3]的研究发现CKD患者餐后血脂反应受损，高脂餐后血TG、乳糜微粒浓度的偏移水平随着CKD进展而逐渐增加。
很多临床研究已经发现UA是CKD发生并进展的危险因素。Uchida等[4]应用倾向评分法研究发现UA是促进CKD进展为终末期肾病(ESRD)的独立危险因素，UA水平需要<6.5 mg/dL可避免CKD进展为ESRD，需要进一步证实。UA可以通过作用于肾脏微血管，导致血管内皮功能损伤；诱导肾小球球旁细胞肾素的表达；抑制致密斑一氧化氮合酶的表达；刺激白细胞和血管平滑肌细胞分别产生细胞因子和趋化因子，发生肾小球内高压、肥大、入球小动脉硬化[5]；尿酸盐晶体吸收后沉积于肾小管间质部，导致肾小管间质纤维化。另一方面肾损伤也导致UA排泄受阻。
ABI是踝部收缩压与肱动脉收缩压的比值，是一种可重复的客观确定肢体缺血严重程度的检查方法，可反映血管硬化情况。本研究显示肾损伤组的下肢ABI明显低于无肾损伤组，该指标和eGFR水平呈现显著正相关，意味着随着ABI降低，肾损伤程度加重。
正如有研究发现可联合血尿酸及ABI作为慢性肾功能不全的筛查指标[6]，本研究认为临床上对于尿微量白蛋白、ACR正常的2型糖尿病人群需要注意筛查肾功能损伤，特别是对于老年、高三酰甘油血症、高尿酸血症、ABI值偏低的人群，应尽早利用血肌酐等指标估算eGFR，对肾功能损伤的程度进行评估，加强监测随诊，及早针对性干预，延缓肾损伤进展及并发症发生。
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Influencingfactorsofearlyrenalinjuryintype2diabeticpatientswithnormalurinaryACR
AO Xiaofeng
(Department of Endocrinology and Nephrology， General Hospital of Petroleum， Tianjin 300452， China)
【Abstract】Objective: To explore the influencing factors of early renal injury in type 2 diabetic patients with normal urinary microalbumin and albumin-to-creatinine ratio(ACR).MethodsEPI formula was used to calculate eGFR， and then patients with eGFR≥90 mL/(min·1.73m2) were classified as non renal injury group while those with eGFR<90 mL/(min·1.73m2) were classified as renal injury group. Age， history of diabetes， abdomen circumference and BMI of patients were collected. HbA1c， FG， TC， TG， HDL-C， LDL-C， TC/HDL-C， ALB， UA， systolic pressure， diastolic pressure and average ABI of double lower limbs were compared between the two groups. The correlations between these factors and eGFR were analyzed.ResultsAge， history of diabetes， abdomen circumference， BMI， TG， TC/HDL-C， UA and systolic pressure were significantly higher or longer in renal injury group than those in non renal injury group. ALB， diastolic pressure and ankle brachial index (ABI) were significantly lower in renal injury group than those in non renal injury group. Age， TG， UA levels were negatively correlated with eGFR； the ABI of double lower limbs was positively correlated with eGFR.ConclusionWe should pay attention to the possibility of renal injury in type 2 diabetic patients with normal urinary microalbumin and ACR， especially in elderly， hypertriglyceridemia， hyperuricemia and lower ABI population. eGFR should be calculated as early as possible to evaluate renal injury， and early intervention should be taken to delay the progression of renal injury.
【Keywords】type 2 diabetes mellitus； glomerular filtration rate； renal injury； urinary albumin-to-creatinine ratio； ankle brachial index
【中图分类号】R587.1
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.05.017
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170914.1646.008.html
(收稿日期：2016-12-14)
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