表1 2组FT3、FT4、TSH治疗前后的比较
组 别FT3cB/(pmol·L-1)FT4cB/(pmol·L-1)TSHcB/(μU·mL-1)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组18 43±11 394 828±0 6251 17±26 1214 44±1 57<0 012 67±1 02对照组15 88±10 752 046±0 9846 21±29 113 29±2 01<0 0192 62±35 71
彭 艳，尹 超，田学问
(宜宾市第二中医医院 内二科，四川 宜宾 644000)
【摘要】目的：比较甲巯咪唑合用泼尼松与131I治疗弥漫性毒性甲状腺肿疗效和不良事件发生率，寻找一种发生不良事件少、更有效的治疗弥漫性毒性甲状腺肿的方式。方法选择2013年1—12月来我科初诊为弥漫性毒性甲状腺肿患者随机分为观察组和对照组，观察组给予口服甲巯咪唑合用泼尼松治疗，对照组给予131I治疗，观察2组患者高代谢综合征是否消失、甲功是否恢复正常、有无复发、甲减及其他不良事件。结果观察组35例在服药2个月左右33例症状均消失，甲功恢复正常。治疗2年后观察1年，3年中发生不良事件肥胖1例，无复发，无甲减发生；对照组26例中23例症状消失，甲功恢复正常，治疗2年后观察1年，发生甲状腺功能减退24例，2组疗效无显著性差异(P>0.05)；观察组不良事件发生率2.86%，显著低于对照组不良事件发生率92.31%(P<0.05)。结论两种方式治疗弥漫性毒性甲状腺肿疗效差别不大，但观察组出现不良事件比对照组更少，为更有利患者的治疗方式。
【关键词】弥漫性毒性甲状腺肿；甲巯咪唑；131I；泼尼松
甲状腺功能亢进是甲状腺自身免疫性疾病及其他多种因素所致甲状腺激素分泌增多，出现多种系统器官损害的综合征。其发病率高，与工作伤残和劳动力市场收入损失有关[1]，给患者心脏、血液系统、眼部造成不同程度损害，除影响心血管外还影响肺动脉收缩压[2]，造成甲状腺毒性周期性麻痹等。母亲甲亢还增加后代对心血管疾病的易感性[3]。很多患者因为心衰、心律失常、重度贫血甚至昏迷，严重影响生活质量，有的因此出现生命危险，所以重视甲状腺功能亢进以及对其治疗的有效性研究有重要意义。引起甲状腺功能亢进最主要的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)，故寻找一种不良事件少而对该病更有效的治疗方式尤其必要。目前治疗方式主要为口服甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶、131碘(131I)、手术3种方式，虽有效但不良事件多，小于7岁的儿童还需要更高剂量的甲巯咪唑才能使FT4正常化[4]。笔者就甲巯咪唑合用泼尼松、131I对Graves病治疗的有效性与不良事件进行对比研究，报告如下。
1.1 临床资料 选择2013年1—12月来我科就诊初诊有心悸或多汗、腹泻、消瘦、颈粗、突眼等高代谢综合征，查甲功FT3升高、FT4升高、TSH降低的患者纳入观察对象。排除桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺结节等患者。按随机数字表法分为观察组和对照组，疗程2年，之后再观察1年。共入选61例，观察组35例，其中：男17例，女18例；年龄(43.54±16.32)岁；对照组26例，其中：男11例，女15例；年龄(44.54±13.56)岁。2组的性别、年龄等一般情况无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 仪器 甲功测定采用罗氏COBAS6000电化学发光免疫分析仪，采用罗氏试剂，伯乐内分泌质控品，用1-3s、2-2s质控规则；血糖测定使用雅培辅理善越佳型血糖仪干化学法测试，使用雅培质控液质控；血常规测定使用希森美康XS-1000i分析仪，采用希森美康原装试剂，迈克血液学质控品，1-3s、2-2s质控规则；骨密度测定使用超声波测内踝外踝，质控以程序系统模拟内外踝进行检测，显示质量保证通过为结果在准确范围。
1.3 方法 观察组使用甲巯咪唑10 mg，tid；同时加用泼尼松20 mg，qd。1周后泼尼松减量为15 mg，qd，逐周减量5 mg，1个月停用。依据甲功结果调整甲巯咪唑剂量，前3月每月复查甲功、血糖、血压、腰围、BMI，每周复查血常规，之后根据患者病情稳定情况每2～3个月复查1次，3个月后开始同步复查骨密度，调整甲巯咪唑剂量到维持量至疗程2年，再继续观察1年；对照组用131I治疗，3个月及6个月后复查甲功、血常规、血压、血糖、骨密度、腰围、BMI，半年时如果未达治疗效果行第2次治疗，之后每半年复查，出现甲状腺功能减退则给予优甲乐治疗，依据结果调整优甲乐剂量维持甲功在正常范围，观察总时间3年。
1.4 疗效判定标准和不良事件观察 甲状腺功能亢进高代谢综合征症状消失，甲功FT3、FT4、TSH恢复正常判为有效；2年后停药再次出现FT3升高、FT4升高、TSH下降判为复发；FT3下降、FT4下降、TSH升高需要一直用优甲乐维持甲功才能达正常水平判断为甲状腺功能减退。并观察白细胞减少(WBC<4×109/L)、肥胖(BMI>30 kg/m2，腰围男>90 cm，女>85 cm)、血糖升高(空腹>7.0 mmol/L，餐后>11.1 mmol/L)、血压升高(BP>140/90 mmHg)、骨质疏松(骨密度T<-2.5)等的发生。
1.5 统计学方法 采用SPSS16.0进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。
2.1 2组疗效比较 观察组35例中有效33例，有效率94.29%；对照组26例中有效23例，有效率88.46%。2组有效率比较无显著性差异(P>0.05)。
2.2 2组不良事件发生情况比较 观察组35例中发生肥胖1例，不良事件发生率2.86%；对照组26例中发生甲减24例，不良事件发生率92.31%。2组不良事件发生率比较有极显著性差异(P<0.01)，观察组低于对照组。
2.3 2组FT3、FT4、TSH治疗前后的比较 结果详见表1。
表1 2组FT3、FT4、TSH治疗前后的比较
2组治疗后各指标都较治疗前有显著性改善。治疗中，有1例发生肥胖，有2例效果不佳者换为131I治疗，有3例行第2次131I治疗，24例甲状腺功能减退者再予优甲乐后维持FT3为(4.73±1.08) pmol/L、FT4为(12.68±4.10) pmol/L、TSH为(2.67±1.36)μU/mL。
本研究分别使用甲巯咪唑合用泼尼松和131I治疗弥漫性毒性甲状腺肿，疗程遵循甲状腺功能亢进口服药2年与131I治疗半年进行疗效观察，共观察3年。结果观察组35例在服药2月左右33例症状均消失，甲功恢复正常，疗程2年后观察1年，3年中仅发生1例不良事件(肥胖)，无复发，无甲减发生；对照组26例经治后23例症状均消失，有3例行第2次治疗，甲功在疗程2年并观察1年中出现FT3下降、FT4下降、TSH升高，用优甲乐维持甲功正常，共有24例复发。2组疗效无显著性差异，观察组不良事件发生率显著低于对照组。对照组出现的24例不良事件均为甲状腺功能减退。加用泼尼松治疗减少了甲状腺功能减退不良事件，未发现血糖升高、血压升高以及骨质疏松等副作用。甲减是131I治疗后最主要的副作用或是不可避免的结局。有研究示甲亢131I治疗后早发甲减患者大部分转归为永久性甲减[5]。
目前治疗Graves病的方案都没有针对该病特别是TSH与IGF-1受体的发病机理[6]。泼尼松可降低血清TRAb和TSI水平[7]、抑制TgAb、TMAb[8]，可有效治疗甲状腺功能亢进合并白细胞减少。王增义等[9]的一项研究显示针对GD白细胞减少泼尼松组显效率为93.3%，且对GO有效改善治疗的效果[10]。有研究用不同剂量泼尼松治疗甲状腺功能亢进显示不同程度有效[11]。说明泼尼松治疗甲状腺功能亢进有效，同时可减少甲状腺功能亢进合并白细胞减少不良事件，与本研究结果吻合。由于本研究使用泼尼松剂量为20 mg，qd，疗程1个月，其副作用小，又没有131I治疗引起甲状腺功能减退的副作用。国外研究使用泼尼松治疗甲亢症眼病较多，对使用泼尼松治疗Graves病的研究较少，国内有部分此类研究，但泼尼松疗程、剂量未明确，样本量少。本研究使用泼尼松的剂量明确，治疗有效且副作用小，具新颖性与临床实用性，值得推广应用。
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Methimazoleplusprednisoloneversus131Iintreatmentofdiffusetoxicgoiter
PENG Yan， YIN Chao， TIAN Xuewen
(Second Department of Internal Medicine， Yibin Second Hospital of TCM， Yibin， Sichuan 644000，China)
【Abstract】Objective: To compare the effect and the incidence of adverse events between methimazole plus prednisone and131I in the treatment of diffuse toxic goiter (Graves’ disease).MethodsFrom January 2013 to December 2013， Graves’ patients diagnosed were randomly divided into observation group and control group. The observation group was orally given methimazole plus prednisone while the control group was treated with131I. The metabolic syndrome， the thyroid function， and its recurrence， hypothyroidism or other adverse events were observed in both groups.ResultsOf 35 case in the observation group， 33 cases showed symptoms disappeared and thyroid function returned to normal after two-month administration； during three years (one-year observation after two-year treatment)， there was no recurrence， no occurrence of hypothyroidism and only one case of obesity. Of 26 cases in the control group， 23 cases showed symptoms disappeared and thyroid function returned to normal； during three years， hypothyroidism occurred in 24 cases， and there was no significant difference in the curative effect between the two groups (P>0.05). The incidence of adverse events was 2.86% in the observation group， which was significantly lower than that in the control group (92.31%，P<0.05).ConclusionThe curative effect of the two methods has little difference in the treatment of diffuse toxic goiter， but the adverse events in the observation group are less than those in the control group. Therefore， methimazole plus prednisone is more favorable for Graves’ patients.
【Keywords】diffuse toxic goiter； methimazole；131I； prednisone
【中图分类号】R581
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.05.005
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170914.1646.016.html
(收稿日期：2016-11-30)
通信作者：彭艳，pengyan2006@163.com