王 庆1，刘勇恩2，张永恒2，马幸生2，朱允和2
(1.重庆市垫江县中医院 胸心外科，重庆 408300；2.遂宁市中心医院 胸心血管外科，四川 遂宁 629000)
【摘要】在食管外科领域，胃是消化道重建的首选器官。最早期开展的是全胃代食管，近年来，开展的管状胃代食管得到了大力推广，管状胃更符合食管的解剖生理，在减少术后相关并发症、提高生活质量方面，比全胃更具优势。本文就管状胃在临床应用中优势、不足、存在的争议等方面作一综述。
【关键词】食管癌；管状胃；现状；进展
外科治疗食管癌常用到的食管替代物主要有胃、结肠、空肠。胃在解剖上与食管相邻，血供丰富，手术操作相对容易，且只需一个吻合口重建消化道，临床应用最为广泛。胃作为最常用的食管替代物经历了从全胃到管状胃的演变。管状胃是指游离胃后通过切除胃小弯侧大部组织，制成与大弯侧近似平行，宽约5～6 cm的管道形状，与全胃比较而言，减少了围手术期相关并发症，尤其是减少了术后反流性食管炎、胸胃综合征的发生率，提高了患者术后生活质量[1-2]，已成为外科治疗食管癌的首选食管替代物。现就管状胃在临床应用中的优势、不足、存在的争议作一综述。
管状胃主要有3种制作方式：(1)非翻转常规管状胃：离断胃网膜左动脉和胃左动脉，保留胃网膜右动脉及胃右动脉第一、二分支，切除胃小弯，保留胃大弯；(2)翻转倒置管状胃：保留胃左动脉，离断胃网膜左动脉，沿胃大弯裁剪制作管状胃，不切除胃组织，将管状胃倒置；(3)胃底旋转管状胃：离断胃网膜左动脉和胃左动脉，保留胃网膜右动脉和胃右动脉，不切除任何胃组织，将胃底制作成管状胃，将管状胃顺行上提。其中非翻转常规管状胃因制作简单，血供好，更符合生理结构，应用最为广泛[3]。它通过直线切割缝合器切除胃小弯，术中离断胃左动脉、胃网膜左动脉，保留胃右动脉分支、胃网膜右动脉。其近端60%的胃体血供主要靠胃网膜右动脉，远端40%依靠黏膜下小血管网[4]。制作管状胃切除了贲门及胃小弯侧的胃组织，使血流重新分配，增加了剩余胃组织的血流量；同时延长胸胃长度约5～10 cm，减少了胃壁及血管的张力，增大了血管内径，亦增加了管状胃的血流量[5]。静脉回流是影响管状胃、吻合口血流的另一重要因素，术中要特别注意勿损伤静脉，避免过度牵拉，增加静脉回流[6]。
管状胃制作的注意要点[7-9]：(1)裁剪之前要仔细观察血管情况，保证胃网膜右血管弓的完整，若血管有变异畸形等发育不良，应慎重制作管状胃；(2)制作全程应有胃保护意识，避免动作粗暴，过度牵拉胃底可造成胃损伤；(3)仔细检查管状胃胃小弯侧有无钉仓脱落、松动等，必要时手工缝合加固，以减少胃瘘发生风险；(4)制作管状胃的宽度一般要求4～6 cm，若胃小弯侧要做浆肌层包埋要求至少6 cm以上。
2.1 促进胃排空 常规管状胃较全胃更符合食管的解剖生理结构。全胃代食管虽能在术后早期恢复胃运动功能，但由于胃体大、缺乏神经支配，胃大弯极易下垂甚至低于幽门入口，难以形成“代食管”高压区，术后易致胃排空障碍、胃潴留及胃食管反流；而管状胃通过裁剪，使胃大小弯等长，胃体变小，容受性扩张受限，吻合口在幽门的正上方，心脏节律性运动以及食管床纵隔的横向压力，能够使管状胃更易形成高压区，食物易于通过，胃潴留、胃排空障碍明显减少[10，4]。
2.2 延长胃长度与改善血供 管状胃可以明显延长胸胃长度，平均延长5～10 cm，最长管状胃长度可达40 cm，可满足高位吻合，对高位食管意义重大，在无张力吻合前提下，可切除更多血供较差的胃底组织，使血液重新分配，单位体积胃的血流量增加；与全胃相比，吻合口的位置也向胃网膜右血管弓靠近，而不在血供较差的胃底吻合。张灿斌等[11]术中采用多普勒激光测量仪测定吻合口周围胃组织血流发现管状胃吻合口血流明显增加。
2.3 减轻胃食管反流 食管癌根治术因消化道重建，破坏了正常的胃-食管生理解剖结构，抗胃食管反流的结构基础食管下段括约肌、His角、膈肌脚、膈食管韧带被破坏，另一方面术中迷走神经切断，胸胃排空延迟，胃潴留导致胃食管反流，反流又促进排空延迟，相互影响[12]。一项纳入了899例患者的Meta分析显示：管状胃与全胃代食管比较，能够明显减少术后胃食管反流，具有显著性差异(OR=0.19，95%CI0.12～0.32，P<0.001)[13]。其可能的机理有：(1)管状胃切除了胃小弯大部胃组织，减少了胃酸分泌面积，减轻了胃-食管反流；(2)通过裁剪的胸胃大部分能够置于食管床内，受到肺的呼吸运动、咳嗽等影响较小，受到肺的挤压而导致反流的量和持续时间减少；(3)术中胃迷走神经切断减少了胃酸的分泌；(4)管状胃代食管更符合食管的解剖生理结构，胃排空障碍减少，胃潴留减少，亦使胃食管反流减少。
2.4 减轻胸胃综合征，改善生活质量 管状物的容积明显减小，容易置于食管床内，扩张受限，食物易于通过，胃潴留较少，胸胃对心肺、纵隔的压迫减轻，减小了对呼吸系统、循环系统的影响，术后肺能够早期复张，减少了肺相关并发症发生率[14]。此点对心肺功能较差的患者能够促进术后的早期康复[15]。和全胃代食管相比，管状胃明显减轻了胸胃综合征、胃潴留及反流，术后一般不需要服用促进胃动力药及抑酸药，减轻了患者的身心负担，改善了术后近期生活质量[16]。
3.1 存在的不足[17-18](1)有学者提出制作管状胃延长了手术时间，在制作过程中对胃体过多的操作，容易损伤胃体动脉静脉，影响血流，一定程度上增加了发生吻合口瘘的风险；(2)胃小弯切割缝合创面可能增加了术后胃瘘及胃出血的风险；(3)制作管状胃需要额外使用直线切割缝合器，增加了医疗费用。
3.2 存在的争议
3.2.1 管状胃宽度 目前临床制作管状胃的宽度一般认为4～6 cm，若胃小弯侧要做浆肌层包埋，则至少要求6 cm以上[8]，Ndoye等[19]研究发现，管状胃的宽度在5 cm以上时吻合口有更丰富的血供。但也有学者提出细管状胃的概念，宽度在3 cm左右，认为可以最大限度使胃体延长，减小胃的张力，改善吻合口的血供，减少吻合口瘘的发生[20-21]，但缺乏大样本、多中心的临床对比研究，证据不足，其临床应用效果还有待进一步研究。
3.2.2 吻合口并发症(吻合口瘘及狭窄) 管状胃与全胃代食管相比，在术后减少胸胃综合征、胃食管反流、胃排空障碍、胃潴留等方面的优势得到临床广泛认可，但是否减少了吻合口瘘及狭窄的发生率还存在争议[22，13]。吻合口并发症发生有多种因素：吻合口的血供、吻合张力、感染、营养状况、基础疾病、吻合方式、管状胃的直径、吻合技术等这些不确定因素之间又有相互影响，最终导致吻合口瘘及狭窄发生[23]。分别有文献报道管状胃与全胃相比减少了吻合口并发症的发生率[11]，或者无显著性差异[24]。出现这一争议的可能是吻合口并发症的发生本来就是由多种因素相互影响而导致，而不是管状胃单一因素影响，而临床上要做到真正的管状胃单一因素临床对比研究存在极大困难，至于管状胃是否为影响吻合口并发症的主要因素还有待进一步论证。
3.2.3 远期生活质量 大多数术后1年的随访研究报道管状胃明显改善了生活质量[2，16]，缺乏更长期的随访。吴庆琛[25]报道管状胃代食管术后生活质量随访1年有显著性差异，随访至术后2年无显著性差异。管状胃是否能够改善远期生活质量尚存争议。
管状胃代食管在解剖上更符合食管生理，能够获得更长的替代长度，在术后并发症减轻胸胃综合征、胃食管反流、胃潴留，改善近期生活质量等方面都获得了肯定，在是否减少了吻合口瘘和吻合口狭窄方面还存在争议。寻找理想的“人工食管”一直是胸外科医师追求的目标，一项动物实验研究以镍钛诺(ntinol)为原料制成的人工食管植入猪的体内，通过长期观察，猪能够长期存活，该人工食管内面管腔逐渐被复层鳞状上皮瘢痕所覆盖，但缺乏收缩及蠕动功能[26]。目前人工食管在材料的选择、并发症等方面的难题还未得到解决，临床上尚无人工食管应用。在人工食管真正问世之前，就目前应用而言，管状胃是食管癌、贲门癌根治术中最理想的替代物，值得胸外科医师推广应用，基层医院也应掌握这一技术。
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【中图分类号】R735.1
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.05.003
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170914.1646.020.html
(收稿日期：2016-10-13)
通信作者：刘勇恩，494988921@qq.com