徐 勇
(普洱市人民医院 骨外科，云南 普洱 665000)
【摘要】目的：探讨人工肱骨头置换治疗肱骨上端骨肿瘤的疗效。方法对在本院住院的24例肱骨上端骨肿瘤患者采用人工肱骨头置换治疗，患者均为单侧病损，用骨水泥固定于肱骨残端髓腔内，观察术后肩关节疼痛缓解、活动度情况，按国际保肢学会MSTS评估标准评分。结果术后肩关节疼痛均得到了明显缓解，活动度增加，MSTS评分得到不同程度提升。结论采用人工肱骨头置换治疗肱骨上端骨肿瘤具有良好的效果，对保全肢体、提高患者生存质量是一种疗效可靠的手术方法。
【关键词】肱骨上端骨肿瘤；人工肱骨头；人工关节置换
在治疗肱骨近端恶性肿瘤方面假体置换是常用的方法。以假体置换可恢复肱骨骨质缺损和关节面完整，提供即刻的稳定与良好的关节功能，且手术简单，术后短期效果好[1]。我们对24例肱骨上端骨肿瘤广泛性切除后行人工肱骨头假体置换的患者进行了随访观察，显示效果满意，报告如下。
1.1 一般资料 以2008年2月至2010年5月在我院行肱骨上端骨肿瘤人工肱骨头假体置换治疗的24例患者为观察对象。其中：男15例，女9例；年龄(13～67)岁，平均34岁。所有病例术前均经病理活检证实为恶性肿瘤，其中：骨巨细胞瘤7例，软骨肉瘤11例，骨肉瘤6例；右侧19例，左侧5例；按Enneking外科分期[2]ⅡA期17例，ⅡB期7例。
1.2 手术治疗方法 所有患者均采取全身麻醉，采用肩前外侧入路“7”字形切口，根据肿瘤的具体情况适当延长切口，所有病例行大块瘤体病灶清除(长轴距瘤体3～5 cm，恶性肿瘤者需在横轴上保留0.3～0.5 cm厚的肌肉或软组织在病灶部位之上，术中均以快速冰冻切片明确肿瘤性质，并以此为据决定具体的肿瘤病灶切除范围)。病灶清除后先行扩充髓腔，随即以经过具体设计的合金成分人工肱骨头假体行关节置换，术中肱骨近端残腔以骨水泥填充固定，以完整而牢固地插入人工关节柄，术中尽可能减少对肩袖等构成组织非必要的损害，井注意勿伤及臂丛神经和腋神经。若术毕患者出现局部组织较大缺损则行局部的皮瓣转移修复[3]。术后常规抗炎消肿处理，同时行负压引流，24～72 h后拔除。术后根据Neer的3阶段康复原则[4]进行康复训练。辅助治疗由肿瘤外科制定化疗方案，以甲氨碟呤为主，配合其他化疗药物，三四联联用，均于术后第2周、第12周分别进行2个疗程。
1.3 评分标准和方法 所有患者术前及术后42周按国际保肢协会MSTS标准[5]进行评分，包括疼痛、功能、手部位置、患者满意度及抬举能力，由差到优为0～5分。
肱骨上端骨肿瘤患者术前、术后42周MSTS评分结果详见表1。
表1 24例肱骨上端骨肿瘤患者术前、术后42周MSTS评分
注：1)与术前比较P<0.05；2)与骨肉瘤组、软骨肉瘤组术后比较P<0.05；3)与术前比较P>0.05；4)与软骨肉瘤组术后比较P>0.05
可见术后患者的MSTS评分均得到了不同程度的提升。其中：骨巨细胞瘤组术后疼痛、患肢抬举能力方面改善明显(P<0.05)，患者满意度方面无明显改善(P>0.05)；骨肉瘤组与软骨肉瘤组间评分无显著性差异(P>0.05)，但是后两组与骨巨细胞瘤组术后评分则存在显著性差异(P<0.05)。
肩关节是人体活动范围最大、最不稳定的关节，其稳定性主要取决于周围软组织特别是肩袖肌肉的完整性。肩袖功能损伤继发的肩周稳定结构功能丧失，是导致术后肩关节脱位和肩峰下动力性撞击征等一系列并发症的原因所在。对于肩袖损伤的修复，本实验采用“缝线桥技术”双排锚钉技术进行修复，内排由锚钉穿肌腱打结后，线尾穿外排的压线钉，再将压线钉打入大结节，从而完成“线桥”对肩袖的均匀挤压，获得了较高的腱-骨界面接触压力。因此本术式病例选择非常重要。有学者提出了下列病例纳入标准[6]：(1)肿瘤性质局限(G0TM)；(2)X线示组织浸润范围较小；(3)骨膜反应3～5 cm距离较小，术后方能有假体的稳固；(4)全身一般情况好，无转移；(5)虽属恶性肿瘤，但拒绝截肢的(G2T1M)期肿瘤；(6)继发的骨转移癌，但可耐受手术，姑息治疗有意义的患者。
当然，人工假体也有一定的弊端，本试验所用假体经具体设计，预留的大结节部“鼻部”结构有利于肌腱软组织附着，有利于术后肩关节稳定性的重新构建，而柄中部的筛网状帽状结构则更加有利于术后骨质与假体的融合，进而可以加强牢固性，防止假体的松脱或者下沉。Fuhrmann等[7]在对肱骨近端恶性骨肿瘤患者行假体置换时，发现术后大部分患者肩关节活动受限(外展<45°)，部分患者出现假体近端移位引起肩峰撞击综合征，已论证了该术式的并发症。所以，如何更加科学地设计人工关节假体，使之提供更好的软组织附着并具有更好的生物相容性方面仍有许多值得改进的地方。有报告称紧密匹配型非骨水泥肱骨头假体长期随访有近50%的松动率，可能系因上肢非负重功能或肱骨圆形的髓腔结构所致[8]，我们发现如果使用骨水泥则大体能够避免假体的上述并发症发生。
我们在研究中发现，该术式在缓解病人术后疼痛、恢复肩关节功能及术后患肢抬举功能方面均有较大的改善，但是骨巨细胞瘤与骨肉瘤、骨软骨肉瘤之间的评分仍有较大的差异。这说明对不同性质的肿瘤该术式的手术效果亦不同，即便是同一种肿瘤，患者在术后的MSTS评分方面也有不同的侧重。因此认为，对于骨巨细胞瘤该术式在缓解疼痛、恢复术后肩关节功能方面可能更具有一定的优势。
参考文献：
[1]林秾，李伟栩，叶招明，等.肱骨近端肿瘤切除反肩关节假体重建的早期功能效果[J].中华骨科杂志，2016，36(2)：113-120.
[2]薛英森，王臻，郭征，等.肩胛骨恶性肿瘤保肢治疗19例报告[J].中国骨与关节杂志，2015，4(7)：534-538.
[3]郝天智，朱敬民，鲁刚，等.巨大剔骨肌皮瓣的临床应用[J].中国骨肿瘤骨病，2008，7(5)：282-285.
[4]王威，吴华，李文凯.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端复杂骨折[J].骨科，2014，5(4)：218-222.
[5]许宋锋，于秀淳，徐明，等.酒精灭活瘤段骨复合假体治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的中期随访研究[J].中华骨科杂志，2012，32(11)：1048-1054.
[6]汤小东，郭卫，杨荣利，等.肱骨近端肿瘤关节内切除假体置换术中应用人工韧带重建肩周软组织可提高肩关节功能[J].中华肩肘外科电子杂志，2015，3(2)：39-45.
[7]FUHRMANN R A， ROTH A， VENBROCKS R A. Salvage of the upper extremity in cases of tumorous destruction of the proximal humerus[J]. J Cancer Res Clin Oncol， 2000， 126(6)： 337-344.
[8]黄公怡，王晓滨.肩关节置换术的应用及并发症的预防[J].中华骨科杂志，2002，22(13)：252-255.
Artificialhumeralheadprosthesisreplacementintreatmentofproximalhumerustumor24casesreport
XU Yong
(Department of Orthopaedics， Pu’er People’s Hospital， Pu’er， Yunnan 665000，China)
【Abstract】Objective: To evaluate the curative effect of artificial humeral head replacement on upper humerus tumor.Methods24 patients with upper humerus tumor in our hospital received artificial humeral head replacement. Their lesions were all unilateral， and the artificial humeral head was fixed in the medullary cavity of humeral stump with bone cement. Postoperative shoulder pain and limb mobility were observed， and the score was performed according to the criteria of MSTS scale established by International Society of Limb Salvage.ResultsThe postoperative pain of shoulder joint was relieved obviously， the limb mobility was enhanced， and the MSTS score was increased in different degrees.ConclusionArtificial humeral head replacement is effective in the treatment of upper humerus tumor. It is a reliable surgical method for preserving limb and improving patients’ quality of life.
【Keywords】upper humeral tumor； artificial humeral head； artificial joint replacement
【中图分类号】R738.1
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.05.020
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170915.1026.004.html
(收稿日期：2016-09-05)
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