孙雪莲，董碧蓉
(华西临床医学院/华西医院老年医学中心，四川 成都 610041)
【摘要】在全球人均寿命延长、老龄化加剧、老龄经济负担增加的趋势下，老年人群健康问题及生存质量逐渐受到重视。营养不良是老年综合征的重要内容之一，在老年群体中发病率高且与多种临床问题密切相关，但是，普遍临床医生对临床营养不良的认知及合理干预水平尚不足。对此，本文将探讨临床营养不良与肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、卒中、肌少症、衰弱等老年易患病症的关系，为临床医生重视并合理干预临床营养不良，尤其是老年营养不良，提供参考。
【关键词】营养不良；肌少症；衰弱；肿瘤；慢性阻塞性肺疾病；糖尿病
在全球人均寿命延长、老龄化加剧、慢性疾病负担加重的趋势下，慢性疾病患者的营养问题越来越受到关注。营养不良系指由于机体需要与营养素摄入之间不平衡所导致的一系列症状，广义的营养不良包括营养不足及营养过剩，在老年住院患者的营养不良更多是指营养不足，即因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度消耗，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。
营养不良与肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、神经退行性疾病、心功能不全等多种常见慢性疾病密切相关，与住院患者的谵妄、跌倒、衰弱、肌少症、认知障碍等老年综合征互为影响，导致患者住院日数延长、感染率和失能率增加、术后并发症多、预期寿命下降和死亡率增高，加重社会和家庭负担。越来越多的证据显示，通过早期筛查和评估营养不良并给予合理营养，可以改善患者营养状况，缩短平均住院日，改善临床不良结局，提高患者生活质量。
虽然近年来国内已陆续开展对临床医生的营养筛查与评估培训，但国内临床医生对营养不良认识及重视程度仍然不足，规范合理的营养干预推广程度不高。全国大型调查显示住院老年患者营养不良和营养风险形势严峻，即使在中心城市的大医院，20.8%有营养不良风险患者未能得到营养支持且涉及到各个专科。临床医生应关注临床营养，尤其对于老年患者，需要全方位、规范化、持续个性化营养管理。
老年患者是一类脆弱群体，因受其生理结构的退变、慢性疾病、长期用药、精神心理及社会环境等因素影响，成为营养不良的高危人群。调查显示，全球86%以上的住院患者存在营养不良和(或)面临营养不良风险。高达67%的护理院和91%的康复中心及38%的社区老人都面临同样的问题。2012年全国老年住院患者的营养调查显示，营养不良发生率约为15%，营养不良风险占50%，即2/3的老年住院患者有营养不良问题[1]。另有文献报告，慢性疾病与营养不良关系密切，干预率不足20%。
2.1 恶性肿瘤与营养不良
2.1.1 肿瘤患者营养不良 流行病学恶性肿瘤逐渐向慢性疾病化发展，成为营养不良高危因素，在我国各类疾病营养不足构成比中位居第一。经济负担为224.74亿元(26.71%)，仅次于循环系统疾病[2]。肿瘤患者营养不良发生率高达40%～80%，晚期患者甚至超过80%，并直接导致约40%患者死亡。Pressoir等[3]对法国癌症综合中心肿瘤患者研究发现，与营养良好的癌症患者相比，严重营养不良的癌症患者死亡危险度为2.47。
2.1.2 肿瘤患者营养不良的临床特点及不良结局 机体应激状态和肿瘤组织产生促分解细胞因子引发能量营养素异常代谢，同时肿瘤疾病及抗肿瘤治疗又引起患者早饱、厌食、恶心、呕吐、疼痛、发热、腹泻、抑郁、焦虑、恐惧、失眠等症状致营养物质摄入减少，基础代谢增加，消耗增加，其结果直接导致抗肿瘤治疗耐受性下降，手术、放疗和化疗并发症大幅度增加，患者接受抗肿瘤治疗机会丧失，抗肿瘤疗效“缩水”，患者生存期缩短。
2.1.3 肿瘤患者营养支持的循证医学证据 化疗患者的营养支持：(1)化疗患者入院时应进行营养风险筛查，每日摄入能量低于每天能量消耗60%的情况超过10 d时，或患者体质量下降时应开始营养治疗(A)；(2)为了降低感染风险，推荐首选肠内营养(A)；(3)建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方(A)；(4)因担心营养对肿瘤的促进作用而放弃营养治疗缺乏依据(A)。放疗患者的营养支持：放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行，并在后续的每一次随访中重新评估，以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预(B)；对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害(A)。
2.1.4 多学科综合诊疗模式(multi-disciplinary team，MDT)是肿瘤患者营养支持的最佳选择 MDT是由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上共同讨论，及早为患者制定个性化诊疗方案，并定期评估治疗效果进行方案调整，尤其适用于肿瘤等疾病的诊疗。因其鲜明的以病人为中心、个体化治疗、时间、地点及人员相对固定等特点，MDT模式已在欧美国家得到普及，在英国甚至上升到法律高度。目前，肿瘤患者营养治疗上主要有规范化治疗、综合治疗和个体化治疗这3种模式。熟练掌握指南、规范，基本能够解决80%相关临床问题，但剩下的20%规范恰恰没有规定的或者尚存争议。对此，MDT能够集众人的智慧，通过综合治疗和(或)个体化治疗途径，选择对病人最有利的治疗，这是MDT解决的主要问题，也是MDT的意义所在。
2.1.5 营养支持的对象和解决的问题 凡是存在营养不良风险/营养不良状态的恶性肿瘤患者，均为营养不良管理对象，尤其是营养不足/恶液质、吞咽障碍、肠功能障碍患者。重点解决以下肿瘤临床难题：(1)营养不良患者的抗肿瘤治疗；(2)纠正肿瘤患者能量营养素异常代谢状态，逆转治疗癌性恶液质；(3)肿瘤患者围手术期临床营养干预；(4)治疗肿瘤患者消化道功能障碍；(5)非手术适应证恶性肠梗阻肿瘤的内科诊治；(6)治疗化学性、放射性、生物源性消化道损伤。
2.1.6 肿瘤营养支持的筛查和评估工具 根据《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》[4]推荐意见，恶性肿瘤患者一经明确诊断即应进行营养风险筛查，结合病史、体格检查及实验室检查、抗肿瘤治疗的影像学疗效评价了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为患者自评主观全面评定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)及营养风险筛查量表(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)。当NRS评分≥3分为具有营养风险，NRS评分<3分者应在其住院期间每周筛查1次，需要根据患者的临床情况，制定个体化的营养管理方案。
2.2 慢性阻塞性肺疾病与营养不良
2.2.1 COPD患者营养不良发生率 营养不良在COPD患者中很常见，发生率达24%～71%，住院COPD患者营养不良>50%，约70%的急性呼吸衰竭或等待肺移植的病人存在营养不良[5]。Gupta等[6]研究106例住院COPD 患者发现，营养不良率为83%，其中72%为中度、28%为重度营养不良；Schols等[7]在FEV1<50%并进行肺康复训练的稳定期COPD患者中发现，营养不良的发生率为25%～40%。Hoong等[5]研究表明，COPD急性加重住院、低BMI、低无脂肪质量指数(FFMI)是COPD患者死亡率的独立预测因素。
2.2.2 营养不良对COPD患者的影响 营养不良与 COPD 病情进展相互影响，互为因果，形成恶性循环[8]，COPD合并营养不良患者肺功能显著降低[9]，机体免疫、防御及自身修复功能受损，诱发和(或)加重感染，加重COPD患者病情。营养不良与气道阻塞程度呈正相关，在COPD进展期和急性加重期更加恶化[10-12]。然而，Iliaz等[13]对121名胸科医师研究发现，很少医生常规筛查COPD患者的营养不良，仅30.6%的医生关注COPD患者的营养不良，严重忽视了COPD患者的临床营养需求。
2.2.3 COPD营养筛查和评估工具 微型营养评估量简表(Malnutrition Screening by Mininutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)是最常被推荐用于COPD患者的评估工具[14]，欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)推荐使用NRS 2002筛查住院老年COPD患者营养不良[15]。此外，Gunay等[16]发现使用主观全面评定量表(Subjective Global Assessment，SGA)评估发现的COPD患者营养不良与显著较低的FEV1、较低的步行距离和较高的呼吸困难评分相关，但尚缺乏对SGA检验的有效性研究。
2.2.4 COPD患者营养支持原则 (1)推荐供能比为：蛋白质15%～20%，脂肪20%～30%，碳水化合物50%～60%。ESPEN建议，低碳水化合物和高脂质含量的营养产品对稳定期COPD的患者没有额外的优势[15]。但因具有更少的通气需求，对COPD的晚期急性加重患者明显有益。机械通气患者要求采用“二高一低”，即高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜，可减少机体CO2产生。脂肪具有较低的呼吸商，故主张COPD患者采取高单不饱和脂肪酸低碳水化合物饮食。(2)急性加重期，肠内外营养可以同时进行，以肠外营养为主，保证足够能量摄入与消耗的平衡，可用专门的静脉通路缓慢均衡滴注，营养液的选择根据个体情况而定。(3)营养支持应同时配合运动干预。使用小剂量、多次肠内营养、运动训练和药物疗法结合可以更好地改善COPD的营养状态和呼吸功能。
2.3 糖尿病与营养不良
2.3.1 糖尿病现状及与营养的关系 到2030年，全球糖尿病患者将增长到3.8亿。2013年中国成人糖尿病患病率已达11.6%[17]。国外一项对35家医院1090例住院老年糖尿病患者营养状况调查显示，39.1%的患者有营养不良危险，21.2%的患者存在营养不良；国内研究显示，营养不良的发生率近30%，营养不良风险者>30%。糖尿病是营养不良的危险因素，营养不良可导致糖尿病患者不良结局。
2.3.2 医学营养治疗(medical nutritional treatment，MNT)贯穿于糖尿病患者治疗的整体阶段 营养治疗是糖尿病治疗的基础，美国糖尿病协会(ADA)率先提出MNT的概念并强调在循证基础上制定个体化营养治疗方案。《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)》推荐任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需在熟悉糖尿病治疗的营养(医)师指导下，依据治疗目标接受个体化MNT。MNT针对肥胖、代谢综合征、糖尿病前期和糖尿病、妊娠期高血糖及外科围术期等患者[18]，通过调整营养素结构，在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，控制血糖、改善肠促胰岛素分泌、维持理想体质量并预防营养不良发生，以提高生活质量并改善临床结局。
2.3.3 老年糖尿病医学营养治疗 老年糖尿病具有症状不典型、并发症多、致残致死率高等特点。《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)》推荐，老年糖尿病患者为避免去脂体质量丢失不必过度限制能量摄入，以预防医源性营养不良的发生。推荐总能量摄入约为每日125.60 kJ/kg，碳水化合物为主(45%～60%)，优质蛋白摄入建议1.0～1.3 g/(kg·d)，个体化补充维生素和无机盐；按照规律性食谱，选择能量密度高且富含膳食纤维的食物，定量定时给予，无须过度严格禁食含糖食品，但超重和肥胖者应保持体质量稳定；应根据心脏功能、运动风险评估制定个体化运动方案，一般为每周进行3次以上有氧运动、每次60 min，以达到最大心率的60%～75%为标准。定期给予老年糖尿病患者糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA1c，故应给予患者科学、合理的营养指导。
2.3.4 相关证据 胃肠道功能正常患者首选整蛋白标准配方(D级推荐)，有条件时选用含膳食纤维的整蛋白标准配方(A级推荐)。消化或吸收功能障碍患者选用短肽型或氨基酸型配方(D级推荐)。便秘患者选用含不溶性膳食纤维配方(D级推荐)。限制液体入量患者选用高能量密度配方(D级推荐)。糖尿病或血糖增高患者有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。高脂血症或血脂增高患者选用优化脂肪配方(D级推荐)。低蛋白血症患者选用高蛋白配方(B级推荐)。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方(缓慢泵注，B级推荐)。病情复杂患者根据主要临床问题进行营养配方选择(D级推荐)。
2.4 神经退行性疾病与营养不良
2.4.1 神经退行性疾病营养不良发病情况 最常见的神经退行性疾病有中风、痴呆、帕金森病。我国一项涉及15 098例住院患者营养状况的调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%，但接受营养支持的患者仅为9.2%，其中肠内营养2.8%，肠外营养6.4%。卒中后营养不良发生率为6.1%～62.0%[19]，急性卒中后吞咽障碍发生率达37%～78%[19]，卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素[20]。
2.4.2 不良预后 神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸和吸入性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足。多项临床研究发现卒中患者营养不足与不良预后(病死率、并发症、住院时间延长和功能残疾程度)相关。
2.4.3 筛查和评估建议 推荐NRS 2002作为住院患者的筛查工具，对筛查结果提示营养风险的患者，应进一步请营养师参考饮食病史、人体测量学及生化指标等给予全面营养评估。《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》(2013版)[21]及《英国卒中国家指南关于吞咽、喂食和营养的管理指南》[22]建议，卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查，应由受过培训的专业人员对结果异常的患者进一步全面评估。阳性患者应给予针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等促进吞咽功能恢复的治疗，并监测是否具有营养风险。
2.4.4 治疗建议 对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充，对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后；不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)，如果需要长期(>4周)肠内营养，可酌情考虑PEG喂养；对于需要进行肠内营养的患者，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生。虽然目前尚无足够高级别证据证明卒中后7 d内开始肠内营养较7 d后开始能改善临床结局，但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院24～48 h开始肠内营养。此外，地中海饮食可预防卒中的发生，推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方，应个体化地给予适宜的能量营养配方。
2.5 慢性难治性心功能不全与营养不良
2.5.1 心功能不全与营养不良 心功能不全患者营养不良发生率研究显示，营养不良是难治性心衰久治不愈的重要原因之一，增加慢性心功能不全患者发病率和病死率。60%的心衰患者有不同程度营养不良，30%可发展成为心力衰竭恶病质综合征，老年患者发生概率更高，80岁以上者可达30%左右。
2.5.2 合并营养不良的结局 对于难治性心力衰竭患者，由于长期的胃、肠道缺血缺氧引起消化吸收功能障碍，患者又常发生厌食、恶心、呕吐等，严重影响营养物质的吸收，以及产生水、电解质失衡，不利于心功能的恢复。有5年以上心衰病史、Ⅲ～Ⅳ级心功能不全的患者，发生严重营养不良明显增多，预后不良及死亡率亦增加。
2.5.3 营养支持在心脏重症管理中的意义 对于心功能不全患者，因其入量受限，会存在不同程度的营养不良、体质量下降、低蛋白血症等心脏恶病质表现。合理营养支持治疗可在短期内对内脏蛋白有一定补充，有利心衰患者的下肢浮肿消退，免疫状态改善，心肌细胞能量代谢趋于平衡，促进病损心肌细胞修复，提高患者的生活质量。
2.5.4 心功能不全患者营养治疗的原则 对慢性心功能不全患者的营养管理，应与营养(医)师共同制定营养处方[23]。(1)重症监护患者的“允许性低热量”营养原则适于心功能不全患者，以减少营养相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等；应考虑危重状态机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力，在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受限，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。热量推荐为83.74～104.67 kJ/(kg·d)。(2)膳食模式选择低油高蛋白膳食。“低脂高碳水化合物膳食”模式不适用于合并糖尿病的心脏病患者；“优化脂肪膳食”即地中海膳食提倡的是单不饱和脂肪酸的比例升高，但这使必需脂肪酸含量受限。临床上推荐“低油高蛋白膳食”，即以瘦肉或低脂/脱脂奶制品提供高动物蛋白，或选用含大豆蛋白25 g/d高植物蛋白的膳食。(3)重视B族维生素的补充。同型半胱氨酸是心血管病独立的危险因素，叶酸、维生素B6、维生素B12等B族维生素缺乏是血浆同型半胱氨酸含量增高的主要原因。B族维生素主要来源于蔬菜水果、蛋类和肉类。目前的研究证据不支持补充任何抗氧化维生素有降低心血管病的危险性。
营养相关慢性疾病的高发和临床医护工作者对临床营养不良认知不足，提高临床医生对慢性疾病伴营养不良的重视程度及认识水平，在药物等传统治疗的同时，加强营养筛查和评估，制定全方位、规范化和持续个性化营养管理措施，从而改善患者营养状况，缩短平均住院日，改善临床不良结局，提高患者生活质量。
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通信作者：董碧蓉，birongdong@163.com
【中图分类号】R155.3
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.04.027
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.r.20170720.0938.016.html
(收稿日期：2017-01-05)