姜 琳，孙晓滨，任春蓉，高羚芯，董 璨，杨 梅，唐 宇
(成都巿第三人民医院 消化内镜室，四川 成都 610031)
【摘要】目的：总结内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)的护理配合方法，以提高ESD术的成功率及减少术中及术后并发症的发生。方法：我院2011年3月至2015年12月对63例SMT患者行ESD术，术前对患者行心理护理，备齐术中器械，术中密切配合医生进行护理操作，术后做好健康教育预防并发症的发生。结果：63例患者中48例(76.19%)成功剥离，15例改用腹腔镜完整切除病灶。术中穿孔19 例(30.15%)，10例经胃镜下金属夹成功封闭创面，9例改腹腔镜修补穿孔创面，术中出血配合使用热活检钳、电凝、金属夹治疗。51例术后随访观察1～3年，均未复发。结论：ESD技术的发展使消化道SMT能通过内镜进行完整地切除，护理人员术前、术中及术后的密切配合，熟练操作器械并正确使用是保证ESD手术成功的关键。
【关键词】内镜下黏膜剥离术；消化道；黏膜下肿瘤；护理配合
内镜微创技术的迅猛发展为消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)的治疗方式带来了巨大的变革，改变了相关疾病的诊疗模式。内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)可完整切除胃壁黏膜下微小病灶，为上消化道黏膜下肿物的治疗提供了新的治疗手段[1]。随着全民健康意识的不断提高，内镜及超声内镜检查的广泛应用，SMT的检出率逐年提高。而ESD技术近年来快速发展，实现了对黏膜下病变的完整剥离，在此过程中除了操作医生要有极高的内镜操作技巧外，护士在术中的密切配合，对器械的熟练掌握及运用和术前、术后的护理是否得当对手术的成功亦有较大的影响。现将我院63例ESD手术护理配合的情况报告如下。
1.1 一般资料 选择2011年3月至2015年12月住院治疗的63例SMT患者，其中：男26例，女37例；年龄24～78岁，平均56.4岁；经内镜及超声内镜检查明确病变。57例来源于胃，5例来源于直肠，1例来源于食管。46例病变位于固有肌层，16例位于黏膜下层，1例位于黏膜肌层。术前操作医生充分告知患者可能发生的风险及手术的益处，并签署知情同意书。
1.2 ESD器械 Olympus GIF-Q260J电子胃镜，D-201-11804型透明帽，MN-200L-0423系列注射针，KD-620LR Hook 刀、KD610L IT刀、KD-650L/Q 针刀、FD-410LR热活检钳，HX-610-135止血夹，ERBE vio200s高频电切装置和APC氩气刀。黏膜下注射液为甘油果糖250 mL+0.5%亚甲蓝0.5 mL+肾上腺素0.5 mL均匀配制。整个治疗过程中内镜头端均附加透明帽。
1.3 ESD步骤 摆好体位，行全麻插管(3例直肠病变未行全身麻醉)，内镜下确定病变部位后，充分清洗胃内黏膜，清除胃内分泌物及泡沫。(1)标记：在病变外缘0.5 cm进行环周标记以确定病变位置，避免注射后病变部位不易观察，注意控制电凝标记时的强度；(2)注射：抬高病变部位，沿标记点外缘进行多点黏膜下注射；(3)切开：根据病变抬举情况，沿标记使用ESD术器械，切开病变表面黏膜；(4)剥离：根据术中情况及操作者习惯交替选择使用相应的ESD切开刀剥离黏膜下层及肿瘤边缘，在整个剥离过程中需要不断地进行黏膜下注射，以便更好地暴露壁内层次；(5)创面处理：术后对创面血管进行热活检钳处理，防止术后出血。对剥离过程中的出血及时运用热活检钳进行电凝止血，必要时可使用金属夹夹闭血管止血(但易影响后续操作)及氩离子凝固(argon plasma coagulation，APC)，如出现穿孔时行金属夹封闭创面。
2.1 术前护理 术前患者均应行超声内镜检查，再次确定病变部位，并通过超声内镜明确病变的起源层次。患者术前均完成出凝血时间、血小板等术前相关检查，近期如服用阿司匹林、NASID类及其他抗凝剂等药物，应在停药7～10 d才能行ESD手术。术前1 d，随手术医生访视患者，了解病情；进行心理指导，消除患者焦虑、恐慌的心理，使其以良好的心理状态配合手术。请外科会诊，做好可能中转手术的准备，为ESD术的操作保驾护航。
2.2 术中护理配合
2.2.1 一般护理配合 检查各类器械、仪器是否正常工作。备齐ESD术中可能使用的各种操作器械(如IT刀、HOOK刀、针刀等)，也可根据操作医生的习惯及病变部位大小进行器械的选择。准备好电凝设备的参数(根据术者的操作习惯进行调整)。电凝脚踏开关放于操作医生脚下，方便术者进行操作。本组60例在手术室麻醉师协同配合下进行气管插管全身静脉麻醉[2]。术前给予654-2 10 mg以减少胃肠蠕动，根据术中患者胃肠蠕动情况追加解痉剂。根据实际情况调整ER-BE vio200s参数， Endo cut 60 W，Forced coag28～40 W。透明帽安放于内镜先端，安装透明帽时，应注意将透明帽上的侧孔正对内镜喷嘴，与内镜的目镜方向一致。在对创面或内镜镜头进行冲洗时，水能从侧孔流出，不会使水积在镜头处造成视野模糊而影响术者的操作。同时操作者可利用透明帽撑开剥离黏膜，更好地观察剥离创面情况，保证术中良好的视野及治疗过程安全进行。进镜前检查内镜送气、送水效果。
2.2.2 术中配合 (1)均匀配制生理盐水500 mL+二甲硅油5 g用于充分冲洗胃肠内黏膜，去除病灶周围黏膜表面附着的黏液、泡沫，观察病变范围，选择适当操作位置。(2)用氩气刀或ESD针刀在病灶外缘0.5 cm 处标记，使用ESD针刀进行标记时不需伸出刀头，而在行预切开和剥离时伸出刀头。APC进行标记时，应注意APC压力软管上的黑色安全标记须暴露在视野中，防止氩气损伤内镜。(3)预切开前，用10 mL空针(因内镜注射针管鞘较长，使用10 mL空针注射比20 mL空针注射推注更容易)抽吸黏膜下注射液，连接内镜注射针递于术者，注射针应预先排气。在标记外缘及病变处行多点注射，直至观察到病变部位足够隆起。当病变抬举不好，同时感觉注射阻力较大时，应及时与操作者进行沟通。可能是病变部位起源较深，注射针刺入黏膜太深或病变有瘢痕粘连所致。在整个剥离过程中需要根据术中进展情况不断进行黏膜下注射，使病变始终处于抬举状态，黏膜下染色层次分明，能有效观察到剥离创面。在停止注射时应立即将针芯回收，避免针尖刺破钳道。(4)密切配合医生操作，注意力高度集中，预见下一步所需器械并及时递送，ESD切开刀刀头伸出长度应合适，每次电切完成后，应将刀头迅速收回鞘管内，以免误切割损伤病变及周围组织或内镜。不可在电切时随意伸缩切开刀刀头，因易造成出血及穿孔。(5)在使用ESD钩刀时根据术者要求旋转手柄改变钩刀的方向，保持钩刀刀头方向向上，切不可将刀头方向对准肌层(极易造成穿孔)，以便于病变的剥离。剥离时保持视野层次清楚、分明。(6)术中出血时及处理术后创面裸露的血管时，通过内镜附送水管道进行创面的冲洗，注意冲洗的速度及压力，以能清晰暴露出血点为宜，用热活检钳或ESD切开刀对出血部位的小血管进行电凝止血。(7)全程密切观察患者生命体征变化，保持呼吸道通畅，保持静脉通路通畅，观察有无皮下气肿、腹胀等穿孔征象。
2.2.3 并发症处理配合 (1)出血：ESD术中出血是不可避免的，剥离过程中血管的预见性电凝处理对预防出血非常重要。一旦出血应及时处理，操作中黏膜下反复足够注射有助于预防ESD术中出血[3]。剥离黏膜及黏膜下层时出血，通常可通过ESD电刀电凝小血管或热活检钳夹闭血管电凝直接止血成功，祼露的小血管可将ESD针刀刀头回收后直接电凝止血，大一点的血管可用热活检钳对准血管夹闭后提起后电凝止血。使用热活检钳夹闭血管后应提起所夹部位进行电凝(防止电凝强度穿透过深造成穿孔)，观察到电凝部位出现类似煮稀饭冒泡现象时松开热活检钳。必要时还可使用金属夹夹闭血管预防止血，但在创面剥离的操作过程中应尽量避免使用金属夹，以免影响后续操作。医护配合时动作要迅速，因为冲洗后找出的出血点很快会再次被出血淹没。冲洗出血点时，冲洗液压力速度不宜过大，以能看清出血点为宜。压力过大可使自身欲凝固的血痂脱落，压力过小看不清出血点而达不到冲洗的目的。病灶完整剥离后，应对创面所有裸露的小血管进行处理，必要时金属夹夹闭创面。在创面处理时应特别注意，尤其是位于固有肌层病变，切除后残余的肌层非常薄，使用APC对创面血管进行电凝时易造成穿孔。现不主张以APC方式进行创面血管的处理。(2)穿孔：术中医护人员及麻醉师密切观察患者的病情变化，监测血压、脉搏的改变，观察有无皮下气肿、腹部膨隆、呼吸道阻力增加及腔内充气不畅等可能穿孔现象[4]。较小的穿孔可采用金属夹夹闭并留置胃管观察，穿孔较大内镜不能闭合创面，或同时合并出血，应及时中转腹腔镜修补穿孔创面。内镜下使用金属夹封闭创面时，应将金属夹张至最大角度，通过旋转手柄调整夹子方向以利于夹取组织，操作者将调整好角度方向的夹子置于穿孔部位两侧的黏膜上，向前推送夹子同时进行吸引，护士缓慢地回收手柄夹闭夹子，并向前推送手柄以释放金属夹夹闭创面。根据创面大小及封闭情况确定上夹的多少。在操作中保持视野的清晰，层次分明，水垫不好时及时进行黏膜下注射避免穿孔最重要。较小穿孔应用金属夹往往能夹闭穿孔。部分穿孔患者因操作时间久，气体进入腹腔过多，影响呼吸，导致血氧饱和度较低时，可用20 mL空针(针筒内装有无菌水，利于观察)于其上腹部穿刺，进行排气减压。术中运用CO2气体，也能有效缓解穿孔造成的不良反应[5]。(3)术前请外科会诊，对ESD术中可能出现的情况进行充分的考虑，可采取双镜联合(ESD术开展初期时，腹腔镜可起到保驾护航的作用)，能及时处理内镜下可能无法处理的出血、穿孔等并发症。在ESD术不能成功剥离病变或无法封闭穿孔创面时，中转腹腔镜继续治疗，应尽量抽吸尽胃肠腔内气体，以免影响腹腔镜手术的治疗。这时胃肠镜可作为候补定位使用，通过内镜观察腔内病变确切部位，调整切缘位置，确保病灶完整切除的同时不造成胃肠腔狭窄。
2.3 术后护理 (1)做好患者复苏护理，做好交接班；(2)病理标本及时送检；(3)嘱患者严格卧床休息，避免大幅度活动，观察有无发热、心悸、冷汗、腹痛、便血等感染及出血并发症；(4)对行胃肠减压患者，观察并记录引流物的颜色、量等，遵医嘱应用抑酸剂等药物；(5)中转腹腔镜患者术后胃肠功能恢复后，可从流质饮食逐渐过渡，避免辛辣刺激性食物；(6)ESD术中使用的金属夹会随着创面的愈合而自行脱落排出，做好患者解释，消除患者顾虑。手术创面会形成溃疡，一般1～2个月后完全愈合，嘱患者定期复查随访内镜。
48例(76.19%)一次性完整成功剥离；15例因术中剥离困难，出血风险高，中转腹腔镜完整切除病灶。术中穿孔19例(30.15%)，18例患者行胃壁全层切除，1例为剥离后处理创面血管时应用APC发生穿孔。10例经胃镜下金属夹成功缝合创面，9例因穿孔创面较大、内镜下缝合困难行腹腔镜修补术，其中1例术后3 d发生穿孔行腹腔镜修补，余经胃肠减压、使用抗生素等保守治疗成功。所有患者未出现大出血，32例术中有少量出血而行电凝止血。51例患者术后随访1～3年均未复发，12例随访时间未到1年。
ESD技术的发展使SMT可通过内镜下进行切除，同时也对医护人员的操作技术提出了更严格的要求，需要医生与护士之间能熟练默契的配合。护士须熟练掌握操作步骤，预见性地判断术中可能出现的各种情况，熟悉各种ESD器械的特点并灵活使用，及时进行器械的递送及操作，熟练应用金属夹，对出血及穿孔等并发症进行及时的配合处理，以保证ESD手术的成功。
参考文献：
[1]李宝莲，公悦，王平红，等.经内镜黏膜下剥离胃肠道肿瘤的临床护理[J].实用临床医学，2010，11(3)：125-126.
[2]ONO H. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Chin J Dig， 2005， 47(12)： 1264-1266.
[3]MINAMI S， GOTODA T， ONO H， et al. Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery (with video)[J]. Gastrointest Endosc， 2006， 63(4)： 596-601.
[4]杨美华，刘培会，卢丹萍，等.39 例消化道疾病患者行内镜黏膜下剥离术的围术期护理[J].全科护理，2010，7(7)：1729.
[5]任春蓉，孙晓滨，史维，等.内镜下黏膜剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤43例分析[J].实用医院临床杂志，2015，12(5)：172-174.
Nursing cooperation of endoscopic submucosal dissection in treatment of submucosal tumor of digestive tract
JIANG Lin， SUN Xiaobin， REN Chunrong， GAO Lingxin， DONG Can， YANG Mei， TANG Yu
(Digestive Endoscopy Room， Chengdu Third People’s Hospital， Chengdu 610031，China)
【Abstract】Objective: To summarize nursing cooperation methods of endoscopic submucosal dissection (ESD)in the treatment of submucosal tumor (SMT)of digestive tract in our hospital in order to improve the success rate of ESD and reduce intraoperative and postoperative complications. Methods: From March 2011 to December 2015， 63 SMT patients underwent ESD in our hospital. Before operation， psychological care was given to every patient； during operation， surgical equipment was well prepared， and close nursing cooperation with doctors was performed； after operation， health education was conducted to prevent complications. Results: Of 63 patients， 48 cases (76.19%) of SMT were successfully removed， and 15 cases underwent laparoscopic complete resection of lesion. During operation， perforation occurred in 19 cases (30.15%)； the wound surface was successfully closed by metal clips under gastroscope in 10 cases， and 9 cases had wound surface repaired by laparoscopy. The intraoperative bleeding was treated by using thermal biopsy forceps， electrocoagulation and metal clips. 51 cases were followed up for 1-3 years without recurrence. Conclusion: With the development of ESD technology， the SMT of digestive tract can be resected completely through endoscope. Nurses’ close cooperation before， during and after operation combined with skilled and proper use of the equipment are the keys to the success of ESD.
【Keywords】endoscopic submucosal dissection； gastrointestinal； submucosal tumor； nursing cooperation
通信作者：姜琳，23963201@qq.com
【中图分类号】R473.6
【文献标识码】B
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.04.022
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170720.0938.008.html
(收稿日期：2016-11-23)