2检验；符合正态分布的计量资料比较采用t检验，多因素分析采用Logistic回归。廖 静，李梦妮，范 娟
(四川省人民医院 儿科，四川 成都 610072)
【摘要】目的： 分析超低出生体质量儿(ELBWI)支气管肺发育不良(BPD)严重程度的危险因素。方法：对2010年1月至2015年12月于四川省人民医院NICU住院的57例患BPD的ELBWI临床资料进行回顾性分析。根据临床分度标准分为轻度BPD 35例，中重度BPD 22例，对不同分度BPD与出生情况、母孕期因素、合并症、临床治疗情况等因素的关系进行分析。结果： 不同分度BPD 与绒毛膜羊膜炎、胎龄、体质量、机械通气(MV)、输血>3次、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、医院感染有关；多元Logistic回归显示MV(OR=0.083，95%CI0.007～0.978)、母亲患绒毛膜羊膜炎(OR=0.100，95%CI0.010～0.956)、医院感染(OR=0.044，95%CI0.005～0.417)是BPD严重程度的独立危险因素。结论：ELBWI发生BPD严重程度与多种因素相关，尽可能减少宫内感染及早产、产后合理进行呼吸支持、预防医院感染可有效预防BPD的进展。
【关键词】支气管肺发育不良；危险因素；超低出生体质量儿
随着围生医学和新生儿重症监护技术的发展，近年来超低出生体质量儿(extremely low birth weight infant， ELBWI)的存活率明显提高，其生存质量也越来越受到关注。影响ELBWI预后的主要疾病为支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)、脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)等，尤其是中重度BPD可导致患儿反复下呼吸道感染、气道高反应性、继发性肺动脉高压、喂养困难及生长发育迟缓等，而且目前尚缺乏有效的治疗方法，严重威胁患儿生存质量。故ELBWI的BPD防治至关重要。目前针对早产儿BPD严重程度高危因素研究较多，但关于ELBWI这个特殊群体的类似研究尚未见报道。本研究对ELBWI发生BPD严重程度的危险因素进行探讨，旨在降低中重度BPD发生率，改善ELBWI预后。
1.1 一般资料 选取2010年1月至2015年12月我院NICU住院ELBWI且存活至生后28 d以上BPD患儿57例，除外患有遗传代谢性疾病、染色体异常、先天性肺发育不良者。
1.2 诊断标准 采用美国国家儿童健康和人类发展研究所 (National Institute of Child Health and Human Development， NICHD)制定的BPD诊断标准[1]：BPD指氧依赖(FiO2>21%)超过28 d的新生儿；如胎龄<32周，则按照校正胎龄36周或出院时所需吸入FiQ2划分。(1)轻度：未吸氧；(2)中度：FiO2<30%；(3)重度：FiO2>30%或需机械通气。如胎龄≥32周，根据出生后8周或出院时所需吸入FiO2分为上述轻、中、重度。绒毛膜羊膜炎主要表现为母亲体温升高(≥37.8 ℃)、脉搏增快(≥100次/min)、胎儿心率增快(≥160次/min)、宫底压痛、阴道异常分泌物、外周血白细胞计数升高(≥15×109/L)或核左移。孕妇体温升高同时伴有上述2个及以上临床表现者可诊断为绒毛膜羊膜炎[2-3]。
1.3 方法 回顾性分析BPD患儿临床资料。包括：母亲孕期因素，如年龄、妊娠合并症、分娩方式、是否多胎及试管婴儿、产前是否使用糖皮质激素、有无胎盘早剥及胎膜早破等；新生儿因素，如性别、胎龄、出生体质量、窒息、是否小于胎龄儿、是否存在重要疾病如新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome， NRDS)、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎、败血症、动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus， PDA)；治疗措施，如机械通气(mechanical ventilation， MV)、MV时间、静脉营养使用时间、输血大于3次、治疗用肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant， PS)、经鼻持续气道正压通气 (nasal continuous positive airway pressure， NCPAP)/经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation， NIPPV)使用时间等。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计分析。计数资料比较采用2检验；符合正态分布的计量资料比较采用t检验，多因素分析采用Logistic回归。
2.1 一般资料 纳入研究共57例BPD患儿，其中：男36例，女21例，男女比1.7∶1。 轻度BPD 35例，中度BPD 12例，重度BPD 10例，轻度组占61.40%，中重度组占38.60%。 轻度组胎龄(28.21±1.47)周，出生体质量(824.00±109.58)g；中重度组胎龄(27.28±0.89)周，出生体质量(707.30±74.21) g。
2.2 2组BPD患儿母孕期情况比较 结果详见表1。
表1 不同程度BPD患儿母孕期情况比较
注：1)与中重度组比较P<0.01
由表1可见，轻度组BPD患儿的母亲绒毛膜羊膜炎的发生率显著低于中重度组(P<0.05)，而母亲年龄、妊娠高血压综合征、胎膜早破>18 h、胎盘早剥、胎粪污染等发生率2组间无显著性差异(P>0.05)。
2.3 2组BPD患儿出生情况比较 结果详见表2。
表2 不同程度BPD患儿出生情况比较
注：1)与中重度组比较P<0.01
由表2可见，轻度组BPD患儿的胎龄、出生体质量显著高于中重度组(P<0.05)，表明胎龄越低、出生体质量越低，则BPD越重，而胎儿性别、胎次、小于胎龄儿比例2组间无显著性差异(P>0.05)。
2.4 2组BPD患儿治疗情况比较 结果详见表3。
表3 不同程度BPD患儿治疗情况比较
注：1)与中重度组比较P<0.05
由表3可见，轻度组BPD患儿实施机械通气和输血>3次以上者显著低于中重度组(P<0.05)，而在机械通气时间、胃肠外营养时间、留置胃管及是否使用PS≥2次之间2组无显著性差异(P>0.05)。
2.5 2组合并症情况比较 结果详见表4。
表4 不同程度BPD患儿合并症情况比较
注：1)与中重度组比较P<0.05
由表4可见，轻度组BPD患儿合并NRDS、医院感染情况显著低于中重度组(P<0.05)，而并发肺出血、IVH、ROP、NEC、PDA、败血症、呼吸暂停等2组间无显著性差异(P>0.05)。
2.6 BPD严重程度影响因素的多元Logistic回归分析 结果见表5。
表5 BPD 严重程度影响因素的多元Logistic回归分析
由表5可见，对绒毛膜羊膜炎、胎龄、体质量、MV、输血>3次、NRDS、医院感染等7因素进行多元Logistic回归分析结果显示，绒毛膜羊膜炎、MV、医院感染为BPD 严重程度的独立影响因素。
BPD是早产相关的慢性肺部疾病，患儿存活后肺功能易受损，再次入院率高。此外，严重BPD患儿常伴有认知损害、脑性瘫痪和神经发育损害等，严重影响患儿生活质量，增加家庭和社会负担[4-5]，故探讨ELBWI发生BPD严重程度的危险因素具有重要意义。
国内外大量研究表明，胎龄和出生体质量与BPD的发生、发展呈负相关[6-9]。胎龄越小或出生体质量越轻，胎肺发育越不成熟，PS 相对不足，肺泡及肺微血管发育不良，当暴露于高浓度氧、机械通气等不利因素时，可引发肺部过度炎症、肺泡数量减少、体积增大、结构简单化、毛细血管减少、肺间质重构，最终导致BPD。本研究亦显示，轻度BPD组患儿胎龄为(28.21±1.47)周、出生体质量为(824.00±109.58)g，而中重度组胎龄为(27.28±0.89)周、出生体质量为(707.30±74.21)g，单因素分析2组存在显著性差异，但经Logistic回归分析其差异无统计学意义，可能是早产和低出生体质量有增加机械通气及医院感染的风险，以上因素存在交互作用所致。
感染和炎性反应是BPD发生、发展的重要环节。产前宫内感染可激活机体产生大量炎性因子及趋化因子，导致肺损伤及肺血管发育异常。其次，在感染的恢复期机体会产生促进修复的一些生长因子，它们也会影响肺结构的形成，最终导致BPD的发生、发展[10]。本研究提示母亲患有绒毛膜羊膜炎是ELBWI发生BPD严重程度的独立危险因素，与Li等[5]的研究一致。同时本研究还显示医院感染亦为BPD严重程度的独立影响因素。ELBWI生后自身免疫功能差，住院时间较长，且长期接受侵袭性诊疗，医院感染发生率高，进而触发炎性因子瀑布反应，加重肺损伤，进一步促进BPD 的发生、发展。所以宫内、宫外感染所引起的炎性损伤及损伤后修复是影响BPD严重程度的重要因素。因此，早期发现和及时有效治疗宫内感染、积极防控医院感染是预防BPD进展的重要措施。
虽然目前BPD被认为是一种多因素疾病，机械通气仍是一个重要的危险因素。机械通气时高气道压和容积压可导致肺机械性损伤，触发炎性反应及促炎因子释放，引起肺泡塌陷、肺气肿、肺不张、肺纤维化，最终导致BPD[11]。本研究亦提示机械通气是BPD严重程度的独立危险因素。因此应尽力避免机械通气以预防BPD的进展，例如使用NCPAP及SNIPPV等无创通气模式[12]。研究已证实对<28周早产儿生后即使用NCPAP的有效性和安全性，亦表明ELBWI生后即插管注入PS后，拔管并予NCPAP可减少呼吸机使用[13]。亦有研究证实，对NRDS患儿不插管应用PS，避免气管插管所致的肺损伤可预防BPD的发生、发展[14-15]。
综上所述，ELBWI发生BPD 严重程度与多种因素有关，尽可能减少宫内感染及早产、产后合理进行呼吸支持、预防医院感染是减轻BPD严重程度的重要措施。本研究样本量小，有必要进行多中心、大样本的研究，为降低中重度BPD发生率、改善ELBWI预后提供依据。
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Risk factors for the severity of bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants
LIAO Jing， LI Mengni， FAN Juan
(Department of Pediatrics，Sichuan Provincial People’s Hospital， Chengdu 610072， China)
【Abstract】Objective: To explore the risk factors for the severity of bronchopulmonary dysplasia(BPD) in extremely low birth weight infants(ELBWIs). Methods: A retrospective study was made in 57 ELBWIs with BPD admitted in NICU of Sichuan Provincial People’s Hospital from January 2010 to December 2015. These BPD infants were divided into two groups according to the clinical grading criteria： mild group (n=35)，and moderate and severe group (n=22). The relationships were analyzed between the severity of BPD and birth status， mother’s pregnancy factors， complications and clinical treatment. Results: The severity of BPD was correlated with the following factors： chorioamnionitis， gestational age， birth weight， mechanical ventilation(MV)， more than three times of blood transfusion， neonatal respiratory distress syndrome(NRDS)， hospital-acquired infection. Logistic regression analysis indicated that MV (OR=0.083，95%CI0.007-0.978)， chorioamnionitis(OR=0.100，95%CI0.010-0.956) and hospital-acquired infection(OR=0.044，95%CI0.005-0.417) were independent risk factors for the severity of BPD in ELBWIs. Conclusion: The severity of BPD is associated with various factors in ELBWIs. Reducing intrauterine infection and preterm birth， reasonable respiratory support and avoiding hospital-acquired infection can effectively prevent BPD from progression.
【Keywords】bronchopulmonary dysplasia； risk factor； extremely low birth weight infants
通信作者：廖静，run8080@126.com
【中图分类号】R722
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.04.017
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170720.0944.040.html
(收稿日期：2016-09-18)