表1 Wells量表评估脑卒中合并DVT情况
张 娜，梁华敏，李勇军，吴 佳，范学文
(宁夏医科大学总医院心脑血管病医院 神经内科，宁夏 银川 750004)
【摘要】目的：探讨Wells深静脉血栓评分量表在脑卒中并发下肢深静脉血栓的应用价值。方法：采用Wells评分评估我科收治的128例脑卒中患者，以静脉加压超声检查确诊下肢深静脉血栓形成。计算Wells评分应用于脑卒中并发下肢深静脉血栓的阳性预测值、阴性预测值、特异度、灵敏度。结果：根据Wells评分，将128例患者分为低度可能组、中度可能组和高度可能组，低度可能组发生静脉血栓症2例(10.52%)，中度可能组发生静脉血栓症24例(27.27%)，高度可能组发生静脉血栓症18例(85.71%)，阴性预测值为89.48%，阳性预测值为85.71%。Wells评分在预测脑卒中并发下肢深静脉血栓形成ROC曲线下面积(AUC)为0.812，最佳分界值为1.5分，敏感度为81.8%，特异度为68.2%。结论：Wells评分可有效预测下肢深静脉血栓形成，值得临床推广应用。
【关键词】脑卒中；Wells评分；深静脉血栓
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢深静脉，严重者血栓脱落可继发致死性肺栓塞，是导致重症患者病情恶化甚至死亡的一个常见原因[1]。下肢DVT是脑卒中患者的常见并发症之一，常起病隐匿，早期不易识别。本研究采用Wells深静脉血栓评估量表评分，以静脉加压超声检查诊断下肢深静脉血栓为标准，发掘脑卒中患者下肢DVT的辅助诊断手段，以期早识别、早干预，降低住院期间死亡率。
1.1 一般资料 以我院神经内科2014年12月至2015年12月收治的128例脑卒中患者为研究对象，其中：男76例，女52例；年龄32～83岁；脑出血38例，脑梗死90例。入选患者均依据全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经过颅脑CT或 MRI检查证实为脑出血或脑梗死。
1.2 方法 采用Wells量表评估128例脑卒中患者，并行静脉加压超声检查。
1.2.1 Wells深静脉血栓评分标准 (1)截瘫、轻偏瘫近期下肢制动为1分；(2)卧床大于3 d或4周内有较大手术为1分；(3)沿下肢深静脉分布的局限性压痛为1分；(4)全下肢肿胀为1分；(5)活动性肿瘤为1分；(6)小腿较健侧增粗3 cm为1分；(7)凹陷性水肿为1分；(8)可见侧支性浅静脉为1分；(9)不能确定DVT为唯一诊断或不能排除类似DVT的其他疾病为-2分。Wells评分法评估0分或负值为低度可能，1～2分为中度可能，≥3分为高度可能。
1.2.2 超声检查及诊断下肢深静脉血栓标准 采用美国惠普公司 Hp image Point型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～7 MHz。患者取仰卧位，双下肢伸直，依次检查髂外、股、胫前、胫后静脉，然后取俯卧位查腘静脉及其他小腿肌肉静脉丛，观察静脉腔及瓣膜情况。诊断标准：(1)静脉内强弱不等的实性回声；(2)脉冲和彩超在病变处不能探及血流，或显示血流充盈缺损；(3)加压管腔不变瘪或部分变瘪。
1.3 统计学处理 用SPSS 20.0软件绘制ROC曲线并计算ROC曲线下面积(AUC)，并分别计算敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。各组之间差异采用χ2检验或Fisher确切概率法。
2.1 下肢DVT的临床表现 128例患者中，浅表静脉曲张26例(占20.31%)，局部症状肿胀21例(占16.41%)，疼痛16例(占12.50%)，无明显症状72例(占56.25%)。早期发现下肢深静脉血栓患者给予抗凝治疗及物理预防治疗后无致死性事件发生。
2.2 Wells量表评估脑卒中合并DVT情况 结果详见表1。
表1 Wells量表评估脑卒中合并DVT情况
注：1)与中度可能组比较P>0.05；2)与高度可能组比较P<0.05
根据Wells评分可将128例脑卒中患者分为低度可能组、中度可能组和高度可能组。可见3组确诊DVT的阳性率呈现逐渐递增趋势，低度可能组可正确排除89.48%的非DVT患者，即阴性预测值89.48%；高度可能组可正确诊断85.71%的下肢深静脉血栓，即阳性预测值为85.71%。
2.3 Wells评分预测DVT的发生 Wells评分在评估脑卒中并发下肢DVT患者的AUC roc为0.812(95%CI0.685～ 0.939)，Youden指数为50%，预测诊断下肢DVT的最佳分界值(cut off)为1.5分，敏感度为81.8%，特异度为68.2%。
文献显示，1997年Wells、1999年Kahno、2001年Conotano及2003年所倡导的改良Wells风险评估模型等即是依据临床病史及体征，而无须实验室检查与影像学检查即可识别出临床疑似DVT。Goodacre等[2]通过Meta分析表明，Wells 深静脉血栓评分为高度可能的阳性似然比为5.2，而低度可能的阴性似然比为0.25，表明Wells 评分比任何单一临床特征都有更好的预测价值。本研究中Wells下肢深静脉血栓量表在评估脑卒中并发静脉血栓栓塞患者的敏感度为81.8%，特异度为68.2%，阴性预测值为89.48%，阳性预测值为85.71%。因此，Wells深静脉量表可作为临床上一种根据病史及体征对下肢DVT做出有效预测的工具。
引起静脉血栓栓塞的原因主要有血液高凝状态、血流缓慢及血管壁损伤3个方面[3]。卒中患者多为老年患者且有肢体瘫痪长期卧床史，是下肢DVT高危人群。据报道，如果脑卒中患者不加预防，30%～40%的患者可合并DVT，在合并严重偏瘫的患者中下肢DVT发生率高达60%～75%[4]。据调查，脑卒中患者1周内死亡以原发疾病为主(90%)，第2～4周以肺栓塞为主(30%)，第2～3月以肺炎为主(27%)，3个月以后以心脏疾病为主(37%)[5]。下肢深静脉血栓严重者血栓脱落可继发致死性肺栓塞，是导致重症患者病情恶化甚至住院期间死亡的一个常见原因。本研究中经Wells评分筛出脑卒中并发下肢DVT比例为34.37%，与文献报道相近。且早期发现下肢DVT患者给予抗凝治疗及物理预防治疗后无致死性事件发生。另外，本研究中56.2%的脑卒中并发下肢DVT患者无明显临床表现，孙葵葵等[6]也曾报道住院期间脑卒中患者并发DVT者有74.5%的无明显临床症状。故Wells评分可应用于临床预警，早期识别疾病，早期干预，能有效预防致死性事件发生。值得临床推广。
对于脑梗死患者评估出血风险，高危人群下肢深静脉彩超检查阳性又无禁忌者可早期抗凝治疗。抗凝治疗是有效治疗下肢DVT的一种基础方法。但对脑出血患者而言，抗凝治疗的有效性和安全性尚未得到充分的临床资料证实[7]。早期评估高危人群宜给予物理预防，其主要作用在于重建瘫痪侧肢体肌肉泵的作用，促进血液回流，避免静脉血液瘀积。美国心脏协会/美国卒中协会脑出血治疗指南[8]和循证医学证据均支持脑卒中后应尽早使用间歇充气加压装置，以有效预防DVT；间歇充气加压装置联合弹力袜预防DVT的效果优于单独使用弹力袜。此外，下腔静脉滤网植入可预防远端的血栓脱落发生肺栓塞，已在欧美国家得到广泛应用[9]。
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Application of Wells score in deep vein thrombosis following stroke
ZHANG Na， LIANG Huamin， LI Yongjun， WU Jia， FAN Xuewen
(Department of Neurology，Cardiovascular and Cerebrovascular Hospital， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China)
【Abstract】Objective: To investigate the value of Wells deep venous thrombosis scale in the prediction of deep vein thrombosis following cerebral infarction. Methods: 128 stroke patients in our department were evaluated by Wells score， and the deep venous thrombosis of lower extremity was diagnosed by intravenous compression ultrasound. The positive predictive value， negative predictive value， specificity， and sensitivity of Wells score was calculated in the prediction of deep vein thrombosis following stroke. Results: According to Wells score， 128 patients were divided into low possibility group， moderate possibility group and high possibility group； the low possibility group had 2 cases of venous thrombosis (10.52%)， the moderate possibility group had 24 cases of venous thrombosis (27.27%)， and the high possibility group had 18 cases of venous thrombosis (85.71%). The negative predictive value was 89.48%， and the positive predictive value was 85.71%. The area under the ROC curve (AUC) of Wells score in the prediction of deep vein thrombosis following stroke was 0.812， the best cutoff value was 1.5， the sensitivity was 81.8%， and the specificity was 68.2%. Conclusion: Wells score can predict the deep vein thrombosis of lower extremity effectively， and it is worthy of clinical application.
【Keywords】stroke； Wells score； deep vein thrombosis
通信作者：范学文，nxfxw@163.com
【中图分类号】R364.1+5
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.04.016
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170720.0944.044.html
(收稿日期：2016-09-08)