角式外固定架与克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折疗效比较

徐 勇
(普洱市人民医院 骨外科,云南 普洱 665000)

【摘要】目的:对比研究角式外固定架与克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法:选取2013年3月至2016年3月在我院骨科住院的肱骨髁上骨折患儿共24例,分型均为Gartland Ⅲ型,随机分为外固定架组与克氏针组,均采用肘外后侧方入路术式。克氏针组采用交叉克氏针内固定,外固定架组给予角式外固定架固定。术后2组均常规配合支具外固定及功能锻炼,并做3个月随访,采用Flynn肘关节评分法评定2组疗效。结果:克氏针组优良率41.67%,外固定架组优良率58.33%,2组比较有显著性差异(P<0.05)。结论:角式外固定架治疗肱骨髁上骨折较传统交叉克氏针内固定疗效更优,具有临床推广价值。

【关键词】儿童;肱骨髁上骨折;外固定架;克氏针;疗效

肱骨髁上骨折在儿童骨折中的发病率较高[1],治疗方法多种多样,目前较主流的方法是采用交叉克氏针内固定,该法已在业内达成共识[2]。外固定架治疗肱骨髁上骨折近年来偶有报道[3],但该法和传统的交叉克氏针内固定之间的疗效对比分析却鲜有报道。本研究旨在对比二者的疗效,以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月至2016年3月在我院骨外科住院的肱骨髁上骨折患儿共24例,均经X线及CT确诊为肱骨髁上骨折,分型属Gartland Ⅲ型,其中:男14例,女10例;年龄2~14岁,平均(7.75±0.83) 岁;分型伸直型15例,屈曲型9例。上述患儿随机分为外固定架组和克氏针组,各12例。2组患儿均无血管神经损伤,均属闭合性骨折,均为择期手术,且年龄及性别等一般资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 2组均采用肘外后侧方入路,该术式选用过肱骨外髁弧形切口,近端不超过外髁上6 cm,远端不超过外髁下3 cm。切开皮肤皮下后,显露肱桡肌与肱三头肌,解剖清晰后,沿两肌间隙进入,显露肱骨髁上骨折端。剥离后,在拔伸牵引下清理骨折断端,予以手法复位。先行在屈肘30°位进行牵引,然后缓缓伸直,纠正重叠及尺桡侧方移位后,于屈肘120°位进行维持。注意尺偏者旋前,桡偏者旋后,准备进一步的内外固定处理。

1.2.1 克氏针组 分别与内外侧髁骨脊骨面垂直成45°,并后倾5°~10°进行进针,打入2枚1.0~1.5 mm交叉克氏针后,尽量把交叉点打至骨折端上方,如远端骨折块较大,则克氏针与骨面角度减小;如远端骨折块较小,则克氏针与骨面角度加大。内髁克氏针进针如无准确把握,为防止损伤尺神经,则予以尺神经游离解剖,并加以保护处理。本组均尽量留针尾于皮肤外面,以利日后拔除。

1.2.2 外固定架组 选用3枚镙钉分别固定骨折远近端,如远端骨折块较大,则选用2枚4 mm镙钉,在水平面上由外髁向内髁平行置入,穿透对侧皮质即可。注意勿损伤患儿的骨骺板及对侧尺神经,近端则垂直肱骨骨脊打入1枚镙钉。如远端骨折块较小,则仅于远端离骨骺板平行置入1枚镙钉,甚至不惜穿过髁间窝,但勿穿破对侧肱骨小头关节面,而近端则垂直于肱骨骨脊平面,远离骨折端3~5 cm。在横断面上,呈交叉15°不同平面置入2枚镙钉,镙钉直径宜选用3 mm,棒则统一选用直径6 mm,然后连接夹头及钛棒,均交叉成三角形,以利稳定。

术后2组患儿均常规消肿、补液对症处理,配合支具外固定4周左右,同时于6周后复查X线片。如骨折愈合,则尽快拔除内外固定材料开始功能锻炼。

1.3 术后疗效评估 术后均参照Flynn肘关节功能评分系统进行评分[4]。优:屈伸功能和丢失携带角在0°~6°;良:屈伸功能和丢失携带角在 7°~11°;可:屈丢失范围在12°~16°;差:屈伸功能和丢失携带角>16°。优良率=(优+良)/总例数×100%。观察肘关节僵硬、内固定物松脱、切口感染等术后并发症。

1.4 统计学方法 以SPSS 19.0统计软件进行统计分析,计数资料采用Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1 2组Flynn肘关节功能评分对比 结果详见表1。

表1 2组Flynn肘关节功能评分对比

组 别病例数/例优良可差优良数/例率/%数/例率/%数/例率/%数/例率/%数/例率/%外固定架组1243333325001)3250021667758331)克氏针组123250021667541672166754167

注:1)与克氏针组比较P<0.05

与克氏针组比较,外固定架组的优良率更高,2组间具有显著性差异(P<0.05)。

2.2 2组术后并发症比较 术后2组均无术后感染及退针(钉)的发生,各有2例出现肘关节僵硬。2组术后并发症发生率均为16.67%,组间比较无显著性差异(P>0.05)。

3 讨 论

肱骨髁上骨折是小儿骨科常见的骨折,具有较高的发病率[5]。多年来,学者们针对该病提出了许多的手术入路及内固定材料方法[6]。在手术入路方面,本研究统一采用了肘外后侧方入路的术式,一方面是为了避免不同术式的影响,另一方面也是考虑到外固定架放置的问题。当然,该入路从肱三头肌与肱桡肌间隙进入,不切断肱三头肌,保留伸屈肘关节结构也是其优势之一[7]。但该术式对肘关节内侧结构显露不清晰,骨折端尺侧有时复位不理想,同时如果闭合穿针,更易损伤尺神经[8]。我们的体会是术中尽量解剖保护尺神经,另做一小切口更有利于手术的安全操作。从本质上讲,本试验的术式选择更类似于内外侧联合入路的手术切口。刘军强等[9]曾分析对比过3种不同术式的优劣,也认为该术式具有更佳的远期疗效。

在内固定材料的选择方面,交叉克氏针内固定己经成为业内治疗肱骨髁上骨折的标准方法[10],但该法仍有一定的缺点:一方面,克氏针不具有镙钉由于镙纹所带来的把持力,因而术后更易脱出;另一方面,骨折线高低的不同,又决定了术中打入克氏针角度的不同,并且骨折线越远,越无法有效掌握进针的角度。而这一点和医生的手术经验有很大的关系,有时需要反复穿针,进而加重了该处的损伤。该法仅在一个平面上固定,其在防旋方面的稳定性仍较差。事实上,到底是应该双针还是三针内固定也仍存在争议[11]

近年来,在应用外固定架治疗肱骨髁上骨折方面,偶见有文章报道,也取得了一定的效果,但外固定架的应用仍有一些不规范。燕飞等[3]在使用外固定架时,超关节固定,没有考虑术中骨折远端的处理情况,虽然也取得了一定的中远期疗效,但超关节固定,无法尽早进行关节功能活动,术后仍可能发生肘关节僵硬。赵刚等[12]也曾报道联合应用克氏针与Orthofix外固定架治疗肱骨髁上骨折,该法仅应用2枚克氏针,并且仍无法克服克氏针把持力不够的弱点,稳定性稍差;而且该研究的对象是成年人,而非儿童。比较有代表性的是李凡等[13]的报道,该法也应用2枚镙钉,在稳定性方面仍有所欠缺,而其结果也与本研究结果相反,可能与他们所采取的外固定架的连棒方式不同有关。

本研究应用的外固定架中,骨折远端的镙钉尽量选用3 mm甚至2 mm较小的直径,这样就可以最大幅度地减少对骨骺的损伤;另一方面,该外固定架连接方式摒弃了既往文献报道中应用的弓形固定的方法[14],而是选用三角固定连接外棒的方法,因而固定效果更佳,更牢靠;并且,因为在肘前外侧方钛棒前下方的牵拉固定,更易保持肱骨髁处前倾角的稳定。

本研究中,外固定架组疗效的优良率高于克氏针组,可能和手术剥离小,损伤轻,操作简便,固定牢靠[15]以及三棒结合的三角固定方法有关。2组均未发生术后感染、退钉、退棒等并发症,但均有2例术后恢复欠佳,存在肘关节活动僵硬,但组间无显著性差异,我们认为和术后随访时间较短、样本数量较少有关,具体的远期并发症及疗效仍有待进一步探讨。

总之,本研究在原有报道的基础上,进一步改进了外固定架固定的手术方法,初步揭示了在肱骨髁上骨折治疗方面,外固定架优于传统的交叉克氏针法,具有一定的临床推广价值。但如何规范外固定架的选择,应用何种固定组合方式,甚至在具体术式的应用方面,仍有进一步研究的必要。

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Therapeutic effect of angular external fixator versus Kirschner wire on humeral supracondylar fracture in children

XU Yong

(Department of Orthopaedics, Pu’er People’s Hospital, Pu’er,Yunnan 665000, China)

【Abstract】Objective: To compare the therapeutic effect of angular external fixator and Kirschner wire fixation on humeral supracondylar fracture in children. Methods: From March 2013 to March 2016, 24 children with Gartland Ⅲ type of humeral supracondylar fracture admitted to our Department of Orthopedics were randomly divided into external fixator group and Kirschner wire group, and both groups were treated via posterolateral elbow approach. Internal fixation with crossed Kirschner wire was applied in Kirschner wire group while angular external fixator was applied in external fixator group. Children in both groups

received:routine external fixation and performed functional exercise after operation, and they were followed up for 3 months. The therapeutic effects of the two groups were evaluated by Flynn elbow scoring method. Results: The excellent and good rate of Kirschner wire group was 41.67%, and that of external fixator group was 58.33%, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Angular external fixator has better curative effect in the treatment of humeral supracondylar fracture in children than traditional internal fixation with crossed Kirschner wire. It is worthy of clinical promotion.

【Keywords】children; humeral supracondylar fracture; external fixator; Kirschner wire; curative effect

【中图分类号】R683.41

【文献标识码】A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2017.04.011

优先数字出版地址:http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170720.0944.038.html

(收稿日期:2016-09-02)

E-mail:bareu@163.com