张月儿，陈佳丽，宁 宁
(四川大学华西医院 骨科，四川 成都 610041)
【摘要】深静脉血栓是住院患者常见并发症，由于深静脉血栓起病隐匿，不易察觉，往往在发病后才被发现，易对患者造成较大危害。笔者对深静脉血栓的发生病因、国内外流行病学、预防措施及护理管理方法进行总结，望能对深静脉血栓的预防及护理提供参考。
【关键词】深静脉栓塞；预防；护理管理；研究进展
静脉血栓(venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍，以左下肢多见[1]，包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)。目前全球每年约有100万人发生VTE，是仅次于急性心肌梗死和脑卒中的第三大血管疾病[2]。发生DVT后，轻者可能致残，丧失劳动力；重者可以发展为PE而猝死。不仅影响患者生活和工作，也为患者带来沉重的经济负担。据文献报道，超过一半的住院患者存在发生VTE的风险，但只有一半的高危患者接受了预防措施[3]。对易患VTE患者施以有效的预防，不仅可以降低VTE发生的风险，减轻患者痛苦，还可降低医疗费用。故现将近年来国内外静脉血栓预防相关知识综述如下。
1.1 病因及危险因素[4]在1856年，Virchow提出了深静脉栓塞的3点主要病因[5]：(1)血流瘀滞。下肢静脉血液回流主要靠胸腔的负压、小腿肌肉的收缩及静脉瓣膜防止血液倒流来维持。而术后制动、肥胖、怀孕、左心室衰竭、静脉阻塞、脱水、长途旅行等易对血流量产生改变，导致血流瘀滞，形成血栓。(2)血管内膜损伤。血管内膜损伤后释放凝血因子、组织凝血活素，启动外源性凝血途径，使血管收缩和血管损伤，血小板和纤维蛋白沉积并网罗各种细胞形成血栓[6]。造成血管壁损伤的危险因素有外伤、血栓性静脉炎、蜂窝组织炎、留置静脉导管等。(3)血液高凝状态。创伤或大手术后激活患者自身凝血机制，血液处于高凝状态。手术前后患者由于禁食﹑禁水，可引起不同程度的血液浓缩。另外，年龄较大、恶性肿瘤、肾病综合征、蛋白血症等因素也易导致血液处于高凝状态。
1.2 流行病学 《美国胸科医师协会2008年指南》指出，未经预防的情况下，髋/膝关节置换术后 DVT的发生率高达40%～60%[7]。既往认为亚洲人DVT发生率不如西方人高，近年研究显示骨科、普外科术后DVT发生率为10%～60%[8]，且有逐渐增加的趋势[9]。
英国国家健康与护理协会(UK National Institute of Health and Care Excellence，NICE)与美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)都指出对住院患者进行早期预防是有效防止DVT发生的措施。故了解并掌握深静脉血栓的筛查、监测与预防措施对护理人员来说非常重要。
2.1 深静脉血栓的筛查与监测
2.1.1 筛查评估量表 (1)Padua预测评分表[10]：用于医院内非手术患者静脉血栓风险评估量表。该量表共包含11个危险因素。若评分>4分，则说明患者是静脉血栓高危病例，应评估其出血风险后予以一种机械预防和(或)一种药物预防。Vardi等[11]将该量表在1080例住院患者中进行评估，结果显示量表评分与发生静脉血栓死亡患者高度相关，可反映发病率和疾病严重程度。(2)Caprini血栓评估表：ACCP指南-9[12]推荐用于手术患者DVT的风险评估，该量表将DVT发生的39个危险因素分为4个等级，分别计分1～4分。若评分<2分，则该患者处于低风险状态；若评分为3～4分，则处于中等危险状态；若评分为5～8分，则处于高危险状态；若评分>8分，则处于极高危险状态[10]。(3)Wells深静脉血栓风险评估量表[13]：常用于评估DVT风险，与Padua风险评分量表相似，共评估10个危险因素，采用二分法，若评分>2分，则说明有发生DVT的风险。Wells还设计了肺栓塞风险评估量表，为临床预防和诊断肺栓塞提供证据[14]。(4)Autar修订量表[15]：从7个方面来评估患者发生DVT的风险，评估≤10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险。该量表中7个危险因素是由最佳证据系统评价及Mate分析得出[16]，应用广泛。
2.1.2 监测 (1)D-二聚体(D-dimer)：因其安全性和低成本已逐渐运用于DVT患者的监测和诊断中，VanEs等[17]将D-dimer与Wells肺栓塞风险评估量表相结合替代CT诊断肺栓塞取得了良好的效果。也有文献报道D-dimer虽然具有高敏感性，但缺乏特异性，感染、炎症、恶性肿瘤等都能使D-dimer值升高[18]。(2)多普勒超声检查：具有敏感性高、准确度高、成本小、非侵入性的特点。NICE指南建议对于Wells风险评估量表等分值较高者应在4 h内进行超声检查。(3)MRI：现越来越多用于研究髂静脉血栓的形成，特别是对怀孕期的妇女，具有较高准确度及非侵入性的特点[19]。
2.2 深静脉血栓的预防
2.2.1 一般预防措施 加强对高危患者进行重点观察与宣教，向患者讲解DVT发生的原因、危险因素、常见症状及后果。鼓励患者戒烟，给予低脂高纤维饮食，劝其多饮水，告知其运动的重要性。彭南海等[20]主张术后早期床上锻炼和早期下床活动，预防DVT的发生。姜雪芹等[21]设计了下肢运动操，督促患者进行深呼吸，帮助患者被动运动，患者可主动活动后指导其进行足背屈-足跖屈-足踝运动、膝关节屈身运动，能有效预防恶性肿瘤患者术后DVT的发生。徐玉红[22]将双下肢运动疗法运用到瘫痪患者深静脉血栓的预防中，降低了深静脉血栓发生率。Caldwell等[23]研究发现上肢运动也可促进下肢静脉血流循环，但还须进一步研究。
2.2.2 药物预防[24-25](1)普通肝素：通过增加抗凝血酶Ⅲ的活性，降低下肢深静脉血栓形成的风险，使用时应常规监测活化部分凝血酶原时间(APTT)、血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血。长期应用肝素可能会导致骨质疏松，应注意监测患者骨密度。(2)低分子肝素：与普通肝素作用相同，有可根据体质量调整、使用方便、并发症少、一般不需要常规的血液学监测等优点。(3)Ⅹa因子抑制剂：临床常用的Ⅹa因子抑制剂为磺达肝癸钠与利伐沙班，具有治疗窗宽、剂量固定、无须常规血液监测的特点，并可用于肝素诱发血小板减少症。(4)维生素K拮抗剂：抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，因价格低廉，目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。但维生素K拮抗剂易受药物和食物的影响，应向患者交代清楚药物服用方法及注意事项。(5)阿司匹林：ACCP在最新指南建议运用阿司匹林结合机械疗法预防髋膝关节置换术和骨盆骨折手术进行DVT预防[14]。但文献中也提到阿司匹林预防效果没有低分子肝素效果好，且可能增加心肌梗死与出血的风险，应谨慎使用。
2.2.3 物理预防 (1)间歇充气加压装置(pneumatic sequential compression device，PSCD)：PSCD通过间歇性地充气、排气，模仿人下肢运动，对下肢进行机械性挤压，增加下肢静脉的血流速度，还可完全排空静脉，保护瓣膜功能。李玉等[26]研究显示运用PSCD对人工髋关节置换术后患者预防下肢静脉血栓有效。(2)分级加压弹力袜( thigh-length thromboembolic deterrent stockings，TEDS)：TEDS利用机械的原理降低足部、踝关节以上压力，加快下肢静脉血流速度，减少血液留滞，达到预防血栓的作用，推荐与药物联合应用，预防血栓效果较好。(3)足底静脉泵：模拟人体足底的生理静脉泵系统，通过对腿套四个腔定向顺序充压加气，使静脉回流速度加快，防止静脉瓣和静脉窦的血流瘀滞。欧阳正兰等[27]运用足底静脉泵降低了股骨骨折术后DVT发生率。
目前，运用科学有效的管理方法对DVT预防取得了良好的效果。方曙静等[28]将品管圈应用于骨创伤患者DVT预防，通过建立“无阻圈”，运用鱼骨图分析患者DVT预防管理存在的原因，使用PDCA循环不断反馈和完善DVT预防管理流程，形成规范的DVT评估和预防方法，降低了DVT发生率。刘梅等[29]将项目管理应用到下肢骨折患者踝泵运动健康教育中，使患者踝泵运动更加系统、全面、有效。马培芳等[30]采用医护一体化健康教育模式，由医生护士组成相对固定的治疗团队，提高了患者预防DVT知识掌握程度。
在国外深静脉血栓的研究逐渐深入，对DVT进行早期筛查、早期预防，可有效降低深静脉血栓发生率。徐园等[31]对国内深静脉血栓预防护理现状进行调查发现，国内护理人员已对DVT开始重视，但缺乏系统化的DVT预防护理知识。期冀我国护理人员能在借鉴国外经验的基础上，结合我国实际情况，对患者进行有效的筛查及预防管理，降低DVT发生风险，提高患者生活质量，提高DVT疾病的防治水平。
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通信作者：宁宁，gkningning@163.com
【中图分类号】R472
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.03.030
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170412.1642.012.html
(收稿日期：2017-03-20)