·刊授继教·
匡 玲，温贤秀
(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)
【摘要】采用文献回顾的方式，简要阐述我国维持性血液透析患者的健康教育现状，通过分析现有教育模式和内容的优势和不足，为完善我国维持性血液透析患者的健康教育模式提供借鉴和参考。
【关键词】维持性血液透析；健康教育；现状
健康教育作为慢性病患者管理的重点内容，与患者的治疗方案的落实、远期并发症的控制和生活质量的提高等密切相关[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者由于肾脏进入尿毒症期，失去了调节机体代谢的能力，绝大部分人依赖血液净化维持生命[2]。生活方式的改变以及病情的需要，使得患者在饮食、用药、内瘘护理、运动、心理健康等各方面需要给予专门的健康指导[3]。目前我国对MHD患者的健康教育模式呈现多元化发展趋势，通过多方面试验研究证明，健康教育对患者的健康状态、心理疏导以及临床各指标控制方面具有积极作用，但也存在相关问题，如教育途径的标准化，健康教育模式的个体化以及健康教育资料的版本的发放途径的规范化等。目前临床上的健康教育模式主要是依靠临床医生根据患者的生化指标以及主诉制定相关健康教育内容，护士主要在饮食、内瘘护理等方面进行针对性的教育，这样的教育模式存在以下几个方面的问题：(1)医生人力资源有限，对患者不能进行一对一的随时跟踪随访；(2)护理人员对患者行健康教育时不能跟医生进行有效沟通，全面掌控MHD患者情况，共同制定有效的健康教育策略或及时调整健康教育的内容。笔者对此进行综述，旨在进一步探讨针对我国MHD患者更全面、合理、规范的健康教育模式。
1.1 自我管理(self management)教育模式 自我管理教育是我国目前比较推崇的健康教育模式。自我管理的概念最早由美国俄亥俄大学的Creer教授[4]于20世纪70年代提出，是指患者在医务人员的健康指导下，提高自己的健康教育知识水平，以及应对疾病所带来的健康生理问题和心理问题。自我管理模式比传统的教育模式更能提高患者的依从性，从而达到自我健康知识水平的提高，自我处理异常情况能力的增强[5]。刘丽等[6]通过建立患者档案，了解患者的个体特征，予以集体化授课、个体指导和随机化教育等方式加强MHD患者的自我管理能力，从而提高MHD患者的健康知识水平和依从性。心理护理在自我管理中占有重要地位，提高患者的心理护理能力对患者自我管理能力的提高有非常重要的作用。郭振霞等[7]对老年患者采取自我管理个体化干预，试验证明个体化干预能够提高老年MHD患者的正性情绪，促进了医患沟通，达到了提高自我护理能力的目的。自我管理模式在各类疾病中应用比较广泛，实行自我监督、自我评判、自我调节、自我控制和自我组织等步骤形成一个完整的整体性概念，通过卫生专业人员提供自我管理支持，达到患者自我管理能力知识的获取与提升[8]。与此同时，自我管理模式应用于MHD患者时也应注意与其他医疗模式相结合，取长补短，互为补充。
1.2 协同护理模式(collaborative care model，CCM) 是由Lott等[9]根据Orem的自理理论提出的。该模式是强调利用现有的医疗资源，加强患者的自我护理能力和健康决策能力，鼓励由家属参与患者的健康教育，强调利用多方资源协同合作的护理。王新歌等[10]通过与患者交流沟通，建立良好的护患关系，对患者的知识水平予以评估，进行健康知识水平强化教育和心理护理，对家属进行测量患者体质量、血压、尿量等相关指标的教育，参与患者的健康管理，该研究证明CCM提高了患者的自我护理能力和生活质量。雷延兰等[11]通过CCM，由护士、患者和家属共同制定护理计划，实施协同护理，结果表明协同护理模式可以有效提高MHD患者的自我护理能力和透析治疗的依从性。在国外，加拿大初级卫生保健纲领将协同护理定义为：需2个或2个以上的学科合作，为患者或者家属提供跨学科的合作，以其独特的技能和知识帮助患者或家属处理各种健康问题[12]。但我国目前在MHD患者中实行的CCM，实施的对象、内容和方式等尚未形成规范，医生和专科医生的参与率低，未形成统一的CCM管理团体，护士专业知识的限制和缺乏CCM的观念，使得CCM在MHD患者中的应用还需要进一步规范。
1.3 同伴健康教育(peer-education)模式 是指将有类似人生经历(患病经历)的患者聚集在一起，大家互相交流，彼此聆听，讨论问题，给予相互指导，使患者之间能够分享很多医务人员未曾感受过的情况[13-14]。同伴健康教育是一种非常重要的健康教育模式，通过患者与患者之间的健康教育交流，能够达到互相倾听、表达、吸取经验的目的，这种教育花费少且由于有共同的生活经历而易达到沟通的目的。杨群等[15]采取同伴教育对血液净化患者进行健康教育，采用培训式健康教育和口口相传式的健康教育，将正确的健康教育知识传播到患者中间，研究显示试验组(采用同伴健康教育)在透析和服药的依从性、饮食控制等方面优于对照组。同伴教育需要组织管理对象具有组织性，且掌握正确的专业知识，需要时间精力大量普及健康教育知识，在其操作性方面有所欠缺。
1.4 三段式健康教育模式 通过门诊、住院和家庭的三阶段的健康教育模式予以健康教育。代丽君等[16]在门诊治疗时对患者需求的健康知识进行教育，在住院期间对从透析室返回病房后需要的健康知识进行教育，派遣医务人员深入社区进行社区健康知识宣教和以家庭访视的方式进行健康教育，研究证实，通过该种教育模式，对患者的“知-信-行”状况有较大的帮助。但我国目前社区医疗不完善、社区资源不足等因素影响了该教育模式的实际应用。
1.5 改良式健康教育模式 通过制定健康教育需求和调查问卷，制定患者需求的健康教育模式。张淑英等[17]通过制定《血液透析患者健康教育需求表》分析患者的健康教育需求，制定针对个人的个体化健康教育。这种教育模式可以提高患者自主选择的能力，但教育效果和教育的全面性仍有待进一步验证。
2.1 透析时间段的健康教育途径 在医院内通过医务人员对患者一对一的教育[18]、定时的健康教育讲座[19]和“肾友会”[20]等形式开展健康教育，对患者进行健康知识的直接传播，通过发放健康教育资料，如高磷食物的图谱、透析患者的间期干体质量的控制方法等措施进行健康教育。
2.2 透析间期的健康教育途径 在透析间期，患者和家属处于院外，国内文献报道目前已存在通过微信、网络和电话等随访方式进行健康教育，秦相义等[21]通过建立短信教育小组，5名经过专业培训的专科护士进行短信健康教育，结果显示有助于减少MHD患者间期体质量的增长和提高MHD患者的遵医行为。
3.1 护理专业指导 护理人员对血液净化专业的护理知识，需要在患者透析过程中让患者了解疾病相关知识以及掌握自我护理的能力。如内瘘的护理，周玉贞等[22]认为，动静脉内瘘是血液透析最常用、也是最佳的血管通路。奚燕萍等[23]研究结果表明，通过对患者内瘘护理方法的教育，使患者掌握内瘘的护理方法，内瘘的闭塞率明显下降。患者的血管情况存在个体差异，因而个体化的健康教育显得尤为重要，内瘘护理的方法也需要形成规范化的文字，由具有丰富临床经验的护士根据患者的情况予以指导。
3.2 饮食教育 MHD患者透析间期需要严格控制水钠潴留，并且高磷是常见的并发症，通过饮食教育可使患者的上述情况得到适当控制。施月仙等[24]通过护士的健康教育强化，针对患者做了低磷教育，试验结果显示试验组患者相较于对照组的血磷得到了下降。一项纳入12篇RCT研究共964例血液透析伴高磷患者的Meta分析表明，饮食教育对控制MHD患者的高磷、高钙磷乘积均有积极意义，饮食教育对MHD患者有重要作用[25]。
3.3 用药教育 患者通常需要因个体情况使用促红细胞生成素、左卡尼丁和蔗糖铁等药物，口服药物有钙剂、高血压药和降磷药物等。药物的服用方法与剂量需遵医嘱，患者的依从性需要由医护人员和患者互相反馈信息，医生和护士在患者的用药指导和用药执行中起了很大的作用。朱影等[26]通过观察MHD患者用药时候的各种反应，给予护理措施，预防各种药物引发的不良反应，达到安全用药的目的。陈双双等[27]研究表明，通过对患者高血压的药物进行指导，能够在一定程度上控制血压不良情况的发生。MHD患者用药教育是一项长期的工作，制定有效的工作模式将是今后工作的方向。
3.4 运动教育 冷成香等[28]通过研究有氧运动对MHD患者的意义，试验结果表明有氧运动能提高患者的生活质量。申海艳等[29]研究发现，居家有氧运动可降低MHD患者疲倦感；孙延兵等[30]和黄艳林等[31]研究表明，在透析期间做固定脚踏车运动也可降低患者的疲劳感，提高身体活动水平和提高透析的充分性。目前在我国透析中心已实行居家期间和透析期间的运动的健康指导，但还未形成统一的指导标准。
3.5 心理教育 由于MHD患者患有慢性病，加之身体功能的减退，使得患者常常产生抑郁、焦虑和悲观的情绪。董风等[32]通过护患沟通、个体化护理、关心和帮助患者、团体治疗、辅助和康复工作，达到了降低焦虑，提高生活质量的目的。韦洮[33]对MHD患者心理诊断和心理治疗方式的介绍，规范了患者的心理护理，将有利于心理护理的科学化、系统化。心理教育作为MHD患者健康教育的重要组成部分，其教育方法、教育实施者等各方面均需进一步规范。
虽然上述各种方式加强了对透析患者健康知识和自我管理能力的普及，但仍然存在许多问题，患者的健康教育未达到连续化、有序化，通过各种途径进行健康教育对MHD患者生化指标的改善有无作用，患者的生活质量是否得到提高，对医务人员的满意度是否提高将是下一步研究的方向。全面、个体化、专业化的健康教育将是MHD患者的需求，也是建立MHD患者的健康教育体系和内容的要求。
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基金项目：成都市科技局课题(2015-HM01-00443-SF)；四川省医院管理和发展研究中心课题(SCYG2016-38)
通信作者：温贤秀，wxxscsyy@163.com
【中图分类号】R473.6
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.03.028
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170413.1212.002.html
(收稿日期：2017-03-15)