夏 蕊，姚 倩
(成都市第二人民医院 护理部，四川 成都 610017)
【摘要】临床上不少危急重症需使用无创呼吸机，在佩戴无创呼吸机面罩时，若护理不当会产生压疮。为预防面罩压疮的发生，笔者从面罩的固定方式、健康宣教、压疮管理机制、合理使用新型敷料等方面探讨佩戴无创呼吸机面罩患者的护理，并对无创呼吸机面罩压疮的研究进展作一综述，以期降低压疮发生率，提高护理质量，保障患者安全。
【关键词】无创呼吸机；面罩压疮；预防
无创呼吸机对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期、心源性肺水肿及呼吸衰竭等患者能起到良好的呼吸支持作用，同时可降低患者的住院病死率、气管插管率，缩短住院时间[1-3]。使用无创呼吸机的患者普遍因肺动脉高压、水钠潴留、右心衰竭等原因容易出现颜面以及全身水肿并伴随营养不良[4-5]，在佩戴无创呼吸机面罩时，其鼻梁部缺乏脂肪组织保护、肌肉层较薄，同时受外界和骨隆突处对皮肤的挤压力，会引起血液循环障碍继而发生压疮。美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007年对压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力和(或)摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[6]。Ⅱ期压疮主要表现为部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱[7]。赵济国[8]研究表明，正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5 h或更长时间的缺血，在69.75 mmHg压力下，组织持续受压2 h以上就能产生不可逆损害。戴面罩通气数小时，皮肤损伤的发生率为2%～23%[9]。为预防面罩压疮的发生，提高护理质量，笔者对无创呼吸机面罩压疮的研究进展作如下综述。
1.1 使用无创呼吸机前健康教育及心理指导 佩戴呼吸机面罩患者大多卧床，健康教育和心理指导可影响呼吸机佩戴的有效性和顺应性[10]。在使用无创呼吸机前，护理人员应该详细向患者介绍无创呼吸机对治疗的意义、具体操作步骤、使用的注意事项及不良反应，指导患者在必要的移动时如何防止面罩的移动，以避免因移动摩擦而使皮肤出现破损，减少压疮发生率。
1.2 面罩固定方法 上调呼吸机的漏气报警参数，先不固定鼻面罩，操作者手扶鼻面罩，调节参数，不发生漏气报警后再固定，以能容纳1～2个手指为宜，不要过紧，保证正常的血液循环。每2 h放松1次面罩，每次10～20 min，固定袋下内衬纱布或海绵垫[1]。
1.3 建立预防压疮的管理机制 实行病区护士长、富压疮管理经验护士、责任护士三级监管，高危评估、高危标识、重点巡查及交班[4]。在压疮的防治中运用循证护理，建立压疮预警机制[10]，制定无创呼吸机面罩压疮护理措施[11-12]，能有效降低压疮发生率。研究表明，无创正压通气致面罩压疮的原因包括年龄、营养、压力、摩擦力、潮湿、发热、PCO2升高等[13-14，1]。
1.4 合理使用新型敷料 在新型敷料未普遍使用前，护理人员运用O型纱布垫[15](将裁剪好的纱布垫紧敷于患者口鼻一周，再固定好面罩)、改良一次性口罩[16](将一次性口罩中间口鼻处剪成梯形镂空，温水洗脸后涂凡士林)、自制防护垫[17]和泡沫“工”型鼻垫[18]等方法进行面罩压疮防护有一定成效。
2013年后新型敷料逐渐普遍使用：粘贴前用生理盐水清洗鼻部皮肤，待干燥后用新型敷贴进行面部保护，新型敷料包括水胶体敷料、泡沫敷料、液体敷料、薄膜敷料、凝胶敷料等，较传统方法具有缓冲压力、吸收渗液、保护皮肤等优点，并有多种粘贴方式供医护人员借鉴。多篇论著印证相对于常规措施新型敷料可有效降低压疮发生率[19-24]。但对于2种或2种以上不同敷料之间预防压疮效果的优劣比较并没有高级别证据。根据张琚等[25]2016年进行的Meta分析显示，选择凝胶敷料和泡沫敷料预防面罩压疮是较优方案。各类敷料粘贴方式详见表1。
为更便利地使用新型敷料，张谨超等[27]设计新型专利“无创通气防压疮棉罩”，将带有固定带的棉质罩体中心处设置通气孔以及与通气孔匹配的挡片，增加佩戴舒适度。叶艳萍等[28]设计新型专利呼吸机面罩，在面罩上增加胃管通孔。
表1 各类敷料粘贴方式
另有研究表明中药外敷也有积极预防作用[29]：鼻部皮肤外敷中药(桃红四物汤1剂碾成粉末，每次取2 g均匀涂抹在凡士林纱布上，置于单层纱布内，分别贴于鼻翼两侧及鼻梁部受压点皮肤外敷)，2次/d，每次 15 min。对于经济负担重无法使用敷料的患者，可使用化妆棉联合3M透明敷贴[30]：根据鼻梁和面罩大小将化妆棉裁剪成4 cm×3 cm长方形(以不遮挡眼睛为宜)，3M透明敷贴裁剪成5 cm×4 cm长方形，化妆棉放在鼻梁部位，再用3M透明敷贴覆盖加以固定。同法完成其他受压点固定。24 h更换1次。
1.5 及时撤机 在护理措施有效落实的同时，及时撤机能直接减少面部受压时间，从而降低压疮发生率。患者病情好转撤机时，需动态监测动脉血气分析结构(SpO2>95%)，结合病情试行脱机改为文丘里面罩吸氧。刘瑶等[31]建议白天使用文丘里面罩给氧，夜间睡眠使用无创正压机械通气(NPPV)支持，24～48 h过渡期后，若动脉血氧分压>110 mmHg水平，便循序渐进撤机。
1.6 使用头罩式无创呼吸机 国外研究认为直接避免对面部的压力是面罩压疮最好的防范措施，故现在头罩式无创呼吸机在欧洲国家普遍使用。与面罩无创通气(NIV)相比，头罩NIV用于各类型急性呼吸衰竭、心源性肺水肿患者时，具有更好的耐受性、更少的并发症，并可显著改善患者的舒适性、减少并发症。多数研究表明，头罩NIV能进一步降低气管插管率，在改善缺氧、降低呼吸频率、缩短住院时间等方面疗效不劣于面罩NIV，但对患者住院病死率等预后的影响无充足证据。目前，关于头罩NIV的时机、患者群、适应证、禁忌证、对患者预后的影响等均需更多研究证实，但凭借独特的优势必然会得到越来越多的研究和应用[32]。
2.1 一般护理 当水疱表皮破损，露出潮湿创面，则先用生理盐水清洁创口周围皮肤，待干后将造口护肤粉均匀喷撒在皮肤上，再用液体敷料喷洒在创面皮肤上[33]。早期每次换药时造口粉和液体敷料交替使用3遍，后期愈合期可以减少次数。陈文秀等[34]采用硼锌糊结合造口护肤粉1∶1混合成糊状后外涂，效果更佳。彭顺蓉等[35]运用外源性生长因子rh-EGF凝胶促进创面肉芽组织生长，配合使用磺胺嘧啶锌软膏预防感染亦取得很好的疗效。
2.2 营养护理 护理人员应该指导患者食用高蛋白、高热量、高维生素以及容易消化的食物[36]，也可静脉输入白蛋白、血浆、氨基酸等[37]，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，增加机体抵抗力和组织修复能力。糖尿病患者要定时监测血糖。
国内多项研究表明，在不使用任何保护措施前提下，面罩压疮的发生率为20.93%～64.86%不等[19-24]，在使用本文所总结相关护理方式后，压疮发生率均能得到缓解。但对于2种或2种以上不同敷料之间预防压疮效果的优劣比较并没有高级别证据。在国内尚未普遍使用头罩式无创呼吸机时，具体的无创呼吸机面罩压疮预防指南需求很大，可进一步研究探讨。
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通信作者：姚倩，1074628623@qq.com
【中图分类号】R473
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.03.029
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170412.1642.018.html
(收稿日期：2017-03-14)