张 博，刘丹彦
(重庆医科大学附属第一医院 麻醉科，重庆 400016)
【摘要】胸腔镜手术虽有切口小、疼痛轻、术后恢复快等优点，但仍有术后疼痛特别是肋间神经痛，若不能及时镇痛，可形成慢性疼痛，严重影响患者生活质量。目前神经阻滞越来越多被用于胸腔镜术后镇痛，其方法较多，本文就肋间神经阻滞、胸段硬膜外阻滞和胸椎旁神经阻滞在胸腔镜术后镇痛中的应用进行综述。
【关键词】神经阻滞；胸腔镜手术；镇痛
近年来，胸腔镜手术发展迅速，与开胸手术相比，具有切口小、疼痛轻、术后恢复快等优点，但仍不能忽视术后疼痛，特别是肋间神经痛，若不能及时镇痛，可形成慢性疼痛，严重影响患者生活质量[1]。目前已有多种术后镇痛模式用于胸腔镜手术，其中神经阻滞越来越多被用于胸腔镜手术的术后镇痛，其方法较多，本文就肋间神经阻滞(intercostal nerve block，INB)、胸段硬膜外阻滞(thoracic epidural block，TEB)和胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)在胸腔镜术后镇痛中的应用进行综述。
1.1 INB的解剖特点 肋间神经由胸脊神经从椎间孔穿出，沿肋间分布，位于相应的肋间隙内。肋间神经为胸脊神经前支，与肋间动脉、静脉伴行，其排列自上而下为肋间静脉、肋间动脉和肋间神经。肋间神经沿途分支支配肋间肌、胸横肌等[2]。胸科手术时若损伤肋间神经可出现支配区域肌肉的反射性紧张和皮肤的疼痛，若形成慢性疼痛则严重影响患者生活质量。
1.2 INB的优缺点 与TEB、TPVB相比，INB可以在胸腔镜直视下操作，具有安全系数高、阻滞成功率高、操作相关并发症少等优点，但单根肋间神经阻滞范围小，而多孔胸腔镜手术切口距离较远，往往需要阻滞多根肋间神经才能达到满意的镇痛效果。
1.3 INB的临床应用效果评价 目前已有多项临床研究表明，INB可安全、有效地用于胸腔镜手术的术后镇痛[3-8]。曹雷等[3]、周时蓓等[4]、高涛等[5]均在手术结束前采用0.375%的罗哌卡因5 mL在胸腔镜直视下于安置胸引管的肋间和手术切口的肋间行单次神经阻滞，同时联合静脉自控镇痛，而对照组仅使用静脉自控镇痛。结果表明：前者镇痛效果比后者确切，前者术后静脉自控镇痛药用量明显少于后者。然而局麻药作用时间有限，所以单次神经阻滞法在首个24 h急性疼痛期效果明显，超过24 h后则效果减弱。Machino等[6]则采用连续阻滞方法，术后在相应肋间神经持续泵入0.2%罗哌卡因2 mL/h，和对照组TEB相比，虽然补救镇痛药物用量高于TEB组，但术后疼痛评分(VAS评分)略低于TEB组，结果仍表明INB对于胸腔镜手术后镇痛安全、有效。Hiro等[7]也采用了连续INB法，术结后在相应肋间神经给予0.375%的罗哌卡因6～10 mL的负荷剂量后持续泵入0.2%的罗哌卡因4 mL/h或6 mL/h，其结果也稍有不同，Hiro等认为和对照组TEB组相比，其术后镇痛效果无显著性差异，但INB组补救镇痛的时间要明显早于TEB组。陈晓辉等[8]则认为罗哌卡因复合右美托咪定能改善肋间神经阻滞效果，仍由手术医生在胸腔镜直视下行INB，试验组采用右美托咪定1 μg/kg+0.375%罗哌卡因，对照组则单纯采用0.375%罗哌卡因30 mL，结果表明1 μg/kg右美托咪定复合0.375%罗哌卡因可明显增强其神经阻滞效果，延长术后镇痛时间。以上研究均表明INB可以安全、有效地用于胸腔镜手术镇痛。INB的主要并发症是气胸、肋间动脉损伤出血，为穿刺操作不当所致，而在胸腔镜手术中，均是在胸腔镜直视下操作，安全性高、不良反应少。
2.1 TEB的解剖特点 脊髓硬膜外腔从枕骨大孔延伸至骶裂孔，环绕硬膜于前、侧、后方，硬膜外腔前方是后纵韧带，侧方被椎间孔和椎弓根围绕，后方为黄韧带所包被[9]。硬膜外阻滞是将局麻药注入硬膜外腔内，阻滞相应节段椎间孔穿出的神经根从而调节麻醉平面。胸段硬膜外属于高位神经阻滞，通常控制麻醉平面在T4～T12之间。
2.2 TEB的优缺点 与INB、TPVB相比，TEB具有诸多优点，包括减轻心脏后负荷、改善肺功能、降低深静脉血栓发生率和抑制应激反应。但其也有潜在的缺点，包括需要等待阻滞起效、需增加输液量、交感神经阻滞后的血压下降、心率减慢以及与操作相关的并发症如硬膜外血肿、全脊麻等，而高位的硬膜外阻滞对循环、呼吸影响更为明显。
2.3 TEB的临床应用效果评价 硬膜外阻滞为胸腹部手术经典镇痛方法，现在仍安全、有效地用于胸腔镜手术的术后镇痛[10-11，6-7]。Hiro等[7]在手术结束后行胸段硬膜外穿刺置管，推注0.375%罗哌卡因6～10 mL，控制平面在T5～T9，结果表明和持续INB相比，两者最终使用的补救镇痛药物用量相当，而TEB组的首次补救镇痛时间明显晚于INB组。而Machino等[6]在术后通过硬膜外腔持续给予0.2%罗哌卡因2 mL/h，和持续INB组相比，TEB组的平均疼痛评分略高于INB组，但静脉用补救镇痛药物用量明显低于INB组。Kashiwagi等[10]术后镇痛也是采用2%的罗哌卡因6 mL/h硬膜外腔持续注入，和对照组TPVB相比，TEB组的术后12 h和24 h疼痛评分(NRS评分)和TPVB组无显著性差异，但是TEB组的液体输入量多于TPVB组、最低收缩压低于TPVB组，结果表明TEB组镇痛效果确切，和TPVB效果相当，但对血流动力学影响大于TPVB组。Okajima等[11]在手术结束后，TEB组使用0.1%罗哌卡因复合0.6 mg的芬太尼共150 mL，给药速度为4 mL/h，若体质量<65 kg则为2 mL/h，和TPVB组相比，术后镇痛效果仍相当，但血流动力学事件要明显高于TPVB组。总之，TEB能有效用于胸腔镜术后镇痛，但其循环系统影响较大。
3.1 TPVB的解剖特点 胸段脊神经通过椎间孔到达椎旁进入相应椎旁间隙后分为前支和后支，前支构成肋间神经，后支分布于椎旁的皮肤和肌肉。每个椎旁间隙包含肋间神经及其背支、腹支、交通支和交感干。前后支均包含感觉和运动神经纤维，故向椎旁间隙注入局麻药可以影响感觉、运动和交感神经纤维。
3.2 TPVB的优缺点 与INB、TEB相比，TPVB具有镇痛效果确切、仅对单侧胸脊神经阻滞、对呼吸循环影响较小、更不会出现TEB后皮肤瘙痒和尿潴留等优点，传统的椎旁神经阻滞是在盲探下操作，依靠体表定位及阻力变化确定椎旁间隙，技术要求较高[12]。目前在超声引导下行TPVB定位准确、安全系数高，更体现了TPVB的优势。但操作不当亦可引起气胸，用药过量可引起广泛交感神经阻滞导致患者体位性低血压。
3.3 TPVB的临床应用效果评价 TPVB近年来一直备受关注，大量试验研究表明TPVB可以安全、有效地用于胸腔镜手术术后镇痛[13-16，10-11]。近来一项Meta分析表明：往椎旁神经间隙里间断给予局麻药的镇痛效果明显高于持续给予局麻药，且复合可乐定、芬太尼等药物并不加强其镇痛效果[17]。 Kashiwagi等[10]认为术后通过TPVB持续给予0.2%罗哌卡因6 mL/h可以有效缓解胸腔镜术后疼痛，其效果与TEB组相当，而对循环影响则明显较TEB小。而Okajima等[11]认为罗哌卡因复合芬太尼用于TPVB，其镇痛效果与TEB相当，但TPVB的血流动力学要明显比TEB组稳定。Fibla等[13]术后行TPVB后，每6 h给予0.2%罗哌卡因15 mL(PVB组)，与每6 h静脉给予1 g扑热息痛(AN组)相比，术后1 h、6 h、24 h、48 h的疼痛评分(VAS评分)均高于AN组。Agnoletti等[18]认为多点TPVB能提供足够的镇痛和稳定的血流动力学，而章蔚等认为单点TPVB的镇痛作用与多点无差异，分析原因可能是操作人员及药物用量因素。陈冀衡等[14]、周慧珍等[15]研究发现，术后TPVB或INB复合静脉镇痛与单纯静脉镇痛相比，TPVB的术后镇痛效果更优。目前用于椎旁神经的局麻药的理想浓度尚不明确，卢静等认为0.375%的罗哌卡因和0.5%的罗哌卡因用于TPVB术后镇痛效果无显著性差异。一项多中心研究表明：单次椎旁神经阻滞联合PCIA镇痛既能明显降低PCIA的不良反应，又能解决单次剂量的局麻药镇痛时间有限的问题，是胸腔镜手术最常用的术后镇痛方式，特别是单孔胸腔镜手术[19]。朱雁铃等[16]认为，全麻复合单次TPVB可有效用于单孔胸腔镜术后镇痛，并减少阿片类药物用量，降低不良反应发生，缩短患者术后住院时间，促进患者快速康复。
胸腔镜手术虽然为微创手术，和开胸手术相比术后疼痛明显较轻，但仍不能忽视其术后疼痛问题[20]。综上所述：TEB和TPVB的镇痛效果相当，但后者较少发生血流动力学、心率、皮肤瘙痒及尿潴留等并发症，这与TEB平面广泛及复合使用阿片类药物，特别是吗啡有关；而TPVB使用局麻药仅产生单侧胸脊神经阻滞，很少出现广泛的阻滞平面，且在B超的引导下行TPVB可以大大减少穿刺所致气胸的并发症。所以TPVB+PCIA镇痛泵的多模式镇痛，既改善椎旁单次阻滞24 h后镇痛不足，又降低PCIA的不良反应，此方式可能是胸腔镜术后最合适的镇痛方式，但需要更多的临床研究证实。
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基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目[财设(2011)170]； 重庆市重点学科项目[渝卫科教(2007)2]
通信作者：刘丹彦，914465118@qq.com
【中图分类号】R521
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.03.003
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170327.1455.006.html
(收稿日期：2017-03-06)