吴其友，李 伟，王 蛟，张 智，舒文韬，赵立勇，罗建平
(四川省中医药科学院中医研究所 骨科，四川 成都 610031)
【摘要】目的：观察手法为主综合治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效。方法：将60例椎动脉型颈椎病患者随机分为观察组与对照组，每组各30例。观察组采用手法配合电针、口服颈痛颗粒治疗；对照组采用电针配合口服颈痛颗粒治疗。治疗后第7天、第14天、第21天分别观测2组患者颈肩痛、眩晕、猝倒等主观症状和Jackson试验、Spling试验、椎动脉扭曲试验等客观体征及经颅多普勒超声(TCD)血流速度变化等指标并比较临床疗效。结果：治疗后2组患者主观症状及客观体征等指标的改善情况有显著性差异(P<0.05)；观察组椎-基底动脉平均血流速度较对照组改善明显(P<0.01)。结论：手法为主综合治疗方案疗效确切，能明显改善患者的临床症状，值得临床推广应用。
【关键词】颈椎病；椎动脉型；手法治疗；电针；颈痛颗粒
椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是颈椎病的常见分型之一[1]，临床症状以双侧椎-基底动脉供血不足症状为主，其眩晕发作与体位改变有关，以猝倒发生为显著特征，同时可能会伴有心慌、出虚汗、面色苍白等表现。CSA病因、病机复杂，临床治疗存在争议。多数学者认为CSA手术风险大、疗效不确定，患者又畏惧手术，往往难以接受手术治疗，临床多倾向于非手术治疗，而中医药在治疗CSA方面优势明显。我院骨科自2014年7月至2015年9月收集CSA患者60例，随机分为观察组与对照组，比较2组临床疗效，现将结果报告如下。
1.1 一般资料 本组60例，符合椎动脉型颈椎病的诊断标准，并排除其他类型的颈椎病。病程7 d至2年，平均3个月。利用统计软件进行随机化分组。观察组30例，其中：男13例，女17例；平均年龄(50.07±12.97)岁；病程：<1个月14例，1～6个月10例，7～12个月4例，>12个月2例；病情中度23例，重度7例。对照组30例，其中：男12例，女18例；平均年龄(52.87±10.52)岁；病程：<1个月10例，1～6个月15例，7～12个月3例，>12个月2例；病情中度21例，重度9例。2组患者一般情况比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准 参照国家食品药品监督管理局颁发《中药新药治疗颈椎病临床研究指导原则》的诊断标准[2]执行：(1)颈性眩晕，曾有猝倒史；(2)椎动脉扭曲试验阳性；(3)X线片显示颈椎节段性不稳，Lusca关节或小关节增生；(4)伴有不同程度的交感神经症状；(5)脑血流图示椎-基底动脉异常；(6)除外耳源性或眼源性等其他眩晕。
1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准，病情为中重度的病例；(2)年龄25～72岁；(3)2周内未接受过其他治疗；(4)能遵照医嘱治疗者；(5)签署知情同意书。
1.4 排除标准 (1)胸廓挤压综合征、内听动脉栓塞、梅尼埃病、神经官能症等所致者；(2)年龄在25岁以下或72岁以上者，妊娠或哺乳期妇女；(3)合并有心、肺、肝、肾等严重疾患。(4)颈部皮肤有破损、感染及皮肤病患者；(5)伴有精神症状无法合作者。
1.5 中止、脱落标准 (1)未完成试验而中途退出者；(2)未按照医嘱治疗，在治疗过程中加用其他药物或疗法而干扰治疗方案者；(3)出现重度不良反应者。
1.6 病情分级标准 根据四川省中医药科学院欧阳松等[3]制定的评分量表进行病情分级。(1) 轻度：自觉症状轻，日常活动可；(2)中度：自觉症状较重，但不影响生活；(3)重度：自觉症状严重，严重影响日常活动，无法工作。
1.7 疗效评价标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]拟定。(1)治愈：症状体征消失，颈椎活动范围恢复正常，疗效指数≥90%，经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)复查血流速度恢复正常；(2)显效：症状体征改善明显，颈椎活动范围基本正常，疗效指数75%～<90%，TCD复查血流速度基本正常；(3)有效：症状体征好转，颈部活动障碍，疗效指数30%～<75%，TCD复查血流速度改善；(4)无效：治疗前后症状体征无减轻或加重，疗效指数<30%，TCD复查无改善。
1.8 治疗方法
1.8.1 观察组 采用综合疗法治疗。每日1次，连续
治疗6 d后休息1 d，2组共治疗18 d。其治疗流程为：手法-电针，同时口服颈痛颗粒(山东明仁福瑞达制药有限公司生产)。(1)手法治疗：先予放松手法颈肩部抚摩约1 min，予轻揉、滚法、拿捏颈肩部肌肉5～7 min，沿督脉弹拨颈部项韧带及双侧肩胛骨内缘4～5 min，最后予点穴疗法刺激太阳、头维、百会、风府、风池，沿督脉叩击头部约2 min，共约15 min。(2)电针：针刺取双侧扶突穴、太阳穴、风池穴、颈夹脊穴和肩井穴。用0.25 mm×40 mm毫针，扶突穴和太阳穴均直刺0.5寸；风池穴针尖向对侧眼球方向斜刺0.4寸；颈夹脊穴针尖向脊椎斜刺0.6寸；肩井穴直刺0.4寸，使局部产生酸胀感；接KWD-808-Ⅰ型经穴治疗仪，连续波，强度以患者能耐受为度，留针20 min。(3)口服颈痛颗粒，4 g/袋，1袋/次，3次/日，治疗1周。
1.8.2 对照组 治疗流程为：电针、口服颈痛颗粒，治疗方法、时间及次数与观察组相同。
1.9 观察指标 (1)颈椎功能评定[5]：采用颈椎病功能评价量表(assessment scale for cervical spondylosis，ASCS)，从眩晕、头痛、颈肩痛、恶心、呕吐、视物模糊6个方面进行评定。(2)TCD检测：采用德国EME公司CompanionⅢ型多普勒超声检测仪探测双侧椎动脉(VA)及基底动脉(BA)。记录VA和BA的收缩期峰流速(Vp)、舒张期末峰流速(Vd)、平均峰流速(Vm)等参数。TCD指标分别于治疗前、疗程结束后各检测1次。
1.10 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t检验或t′检验(方差不齐)；组内比较采用随机区组设计的方差分析，两均数比较采用LSD检验；等级分组资料采用Ridit分析；显著性检验水准α=0.05，P取双侧值。
2.1 2组症状分级评分比较 结果详见表1。
随治疗时间延长，2组颈肩痛、眩晕、猝倒、视物模糊、恶心欲吐及头痛症状评分逐渐改善(P<0.05或P<0.01)；与对照组比较，观察组改善更明显(P<0.05或P<0.01)，表明配以手法治疗效果更佳。
2.2 2组治疗前后体征比较 结果详见表2。
表1 2组症状分级评分比较
注：1)与观察组比较P<0.05；2)与观察组比较P<0.01
表2 2组治疗前后体征比较
注：1)与对照组比较P<0.05；2)与治疗前比较P<0.01
治疗后2组各项体征的阳性率均低于治疗前(P<0.01)，组间Jackson试验、Spling试验及椎动脉扭曲试验的阳性率比较有显著性差异(P<0.05)。表明治疗后2组患者的颈部活动范围增大，颈部活动时颈肩部酸痛不适，眩晕欲呕等症状均有所改善，观察组较对照组改善更明显，患者生活质量有显著性提高。
2.3 2组患者ASCS评分比较 结果详见表3。
2组患者治疗前症状、体征、日常生活3方面的评分比较均无显著性差异 (P>0.05)，治疗后各项症状、体征、日常生活指标均较治疗前有所改善(P<0.05或P<0.01)；治疗后组间比较有显著性差异(P<0.05或P<0.01)。说明手法为主的综合治疗在改善CSA患者生活质量方面效果更好。
2.4 2组TCD检测比较 结果详见表4。
表3 2组患者ASCS评分比较
注：1)与治疗前比较P<0.01；2)与治疗前比较P<0.05；3)与观察组比较P<0.01；4)与观察组比较P<0.05
表4 2组患者TCD检测比较
注：1)与对照组比较P<0.01；2)与对照组比较P<0.05
2组治疗后椎动脉(VA)及基底动脉(BA)的收缩期峰流速(Vp)、舒张期末峰流速(Vd)、平均峰流速(Vm)均显著升高，观察组改善椎动脉和基底动脉供血方面较对照组更明显，体现了手法在联合处方中治疗CSA的重要性。
2.5 临床疗效观察及不良反应评价 观察组治愈26例，显效2例，有效2例，总有效率100.00%；对照组治愈18例，显效2例，有效6例，无效4例，总有效率86.67%。观察组疗效优于对照组(P<0.05)。观察组30例无任何明显不良反应发生，对照组中2例轻度不良反应(其中1例治疗过程中出现面色苍白，1例出现左耳鸣，均很快消失)，2组治疗方案安全性均良好。
椎动脉型颈椎病(CSA)是指因颈椎退行性变导致椎动脉受压迫而引起的眩晕综合征[6]，其在颈椎病中的发病率为10%[7]，呈逐渐年轻化趋势。颈椎正常生理曲度改变，颈椎变直、反弓、不稳，颈椎退变，骨质增生，导致椎-基底动脉血管痉挛、狭窄，血流阻力增大，出现脑缺血的表现。我科通过多年的临床治疗发现，手法治疗CSA优势明显，既可减轻颈部周围软组织的炎症，恢复椎动脉的正常血流动力学状态，又可纠正关节突关节紊乱，恢复颈椎的稳定性，重建颈椎的动态平衡，避免椎动脉在颈部活动过程中发生扭曲、痉挛，极大地减少猝倒的发生率，可见手法在改善椎动脉供血中起着不可替代的作用。针刺具有调和气血、平衡阴阳、通利关节的作用；电针局部取穴扶突、风池，远处取穴太阳、肩井是“经脉所过，主治所及”的体现，夹脊穴是经外奇穴，针刺夹脊穴能缓解颈肩部肌肉的痉挛，减轻项韧带的钙化，同时也可改善椎动脉的血流速度。武文鹏等[8]采用电针治疗CSA患者30例，在颈椎功能评定及椎-基底动脉平均血流速度的改善方面均优于对照组(P<0.05)。虽然多数临床研究表明单纯针刺治疗CSA临床疗效明显，但笔者认为对合并颈椎失稳患者，单纯针刺治疗作用局限。我科采用针刺与手法联合处方既能疏通经络、改善局部软组织的痉挛，避免项韧带长期处于紧张状态而局部产生钙化；又减轻了因颈椎长期失稳导致的Lusca关节及椎小关节的骨质增生，避免椎动脉受到直接或间接的刺激或压迫，达到事半功倍的效果。罗建平等[9]采用杜氏手法加牵引、电针治疗CSA患者93例，临床疗效显著，体现了中医综合治疗的优势。
颈痛颗粒具有活血化瘀、通络止痛、益气养血的功效，方中三七既能活血止痛，又能止血不留瘀，为骨科要药，能化骨髓之瘀血，托髓中之邪外出；川芎为血中之气药，气为血之帅，气行则血行；羌活、延胡索、威灵仙增强三七、川芎行气活血之功，兼能除湿止痹痛；白芍养血柔肝，濡养筋脉；葛根解肌止痛，擅治颈项强痛。外治予手法、电针，内治予口服颈痛颗粒，既可疏通经络，又可推动气血运行，起到内外兼治的作用，适用于椎动脉供血不足引起的颈肩部酸痛不适、眩晕等症。本次试验中，对照组未加用手法治疗，TCD检测结果表明椎动脉的搏动指数和阻力指数明显增高，客观反映手法在改善椎动脉供血方面起到了不可替代的作用。今后应该从疗效评价入手，全面地研究非手术治疗的应用优势，从主观到客观，统一衡量标准，形成规范化的治疗方案；由于本研究样本量不足，在以后的工作中须不断积累治疗经验，为临床提供行之有效的方法和依据。
参考文献：
[1]刘进成.针刺颈夹脊穴为主治疗椎动脉型颈椎病疗效察[J].针灸临床杂志，2012，28(7)：19-20.
[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：342-362.
[3]欧阳松，罗建平，李先樑，等.“五联”疗法治疗神经根型颈椎病的临床研究[J].中医正骨，2010，22(7)：6-9.
[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：90.
[5]张鸣生，许伟成，林仲民，等.颈椎病临床评价量表的信度与效度研究[J].中华物理医学与康复杂志，2003，25(3)：151-154.
[6]李家顺，贾连顺.简明颈椎疾病学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：48.
[7]杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].北京：北京出版社，1993：516.
[8]武文鹏，谷栩萌，孙兴华，等.电针治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效及对经颅多普勒的影响[J].针灸临床杂志，2016，32(2)：34-36.
[9]罗建平，舒文韬，王蛟，等.杜氏通督理筋手法配合牵引电针治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效观察[J].四川中医，2012，30(8)：128-131.
Therapeutic effects of comprehensive treatment dominated by massage on cervical spondylosis of vertebral artery type
WU Qiyou，LI Wei，WANG Jiao，ZHANG Zhi，SHU Wentao，ZHAO Liyong，LUO Jianping
(Department of Orthopedics，Chinese Medicine Research Institute of Sichuan Provincial TCM Academy，Chengdu 610031，China)
【Abstract】Objective: To investigate the effects of comprehensive treatment dominated by massage on cervical spondylosis of vertebral artery type(CSA).Methods: 60 patients suffering from CSA were randomly divided into two groups，30 cases in each group.Patients in observation group took Jingtong granule and
received：massage combined with electro-acupuncture while those in the control group took Jingtong granule and received electro-acupuncture.7 d，14 d and 21 d after treatment，subjective symptoms (neck and shoulder pain，dizziness，cataplexy)，objective signs(Jackson’s test，Spling’s test，vertebral artery distortion’s test) and blood flow rate detected by transcranial Doppler sonography were compared between the two groups.Results: Statistical analysis indicated that there were significant differences in the improvement of subjective symptoms and objective signs between the two groups (P<0.05)；the observation group showed better average blood flow rate of vertebral and basilar artery than the control group(P<0.01).Conclusion: Comprehensive treatment dominated by massage has accurate clinical efficacy.It can obviously improve patients’ symptoms and is worthy of promotion and application in the clinic.
【Keywords】cervical spondylosis； vertebral artery type； massage； electro-acupuncture；Jingtong granule
基金项目：四川省干部保健课题(课题编号2014-3-438)
通讯作者：王蛟，fldy101107@163.com
【中图分类号】R681.5+5
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.03.005
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170502.1138.018.html
(收稿日期：2017-01-23)