两种入路治疗肱骨大结节撕脱骨折的疗效比较

【摘要】目的：比较经三角肌入路和经三角肌胸大肌入路治疗肱骨大结节撕脱骨折的临床疗效。方法：收集2014年1月至2015年1月在我院接受手术治疗的单侧肱骨大结节撕脱骨折患者20例，根据手术入路的不同将其分为经三角肌入路组(A组)11例和经三角肌胸大肌入路组(B组)9例，比较2组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度及术后随访肩关节Neer评分优良率。结果：A组的术中出血量、手术切口长度均较B组为优。结论：2种手术入路均可治疗肱骨大结节撕脱骨折，以经三角肌入路方式术中出血量更少，切口更小。鉴于此，临床中对身体状况不佳、基础疾病较多及对手术切口美观程度要求较高患者可选择经三角肌入路。

肱骨大结节撕脱骨折是骨科常见且多发的关节内骨折[1]，多由于高能量损伤引起，一般伴随肩关节脱位、关节囊撕裂等。对该类骨折的治疗国内外有大量文献报道。我院目前对肩关节脱位患者治疗首先进行手法复位术，然后再对大结节撕脱骨折采用可吸收螺钉固定，稳定性可靠，免除再次取内固定的手术风险[2]。本文回顾分析本院收治的经三角肌入路和经三角肌胸大肌入路治疗的20例肱骨大结节撕脱骨折患者的临床疗效，旨在为临床针对该类骨折手术治疗时手术入路的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年1月至2015年1月在我院接受手术治疗的新发生的单侧肱骨大结节撕脱骨折患者20例。根据手术入路的不同将其分为2组。经三角肌入路组(A组)11例，其中：男7例，女4例；年龄22～77岁，平均(48.91±19.82)岁；经三角肌胸大肌入路组(B组)9例，其中：男5例，女4例；年龄24～78岁，平均(45.00±18.06)岁。2组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法对有肩关节脱位的患者均于入院后1 h内进行手法复位(手牵足蹬法)，肱骨大结节撕脱性骨折患者均予2～3枚可吸收螺钉固定，患者取仰卧位，采取臂丛神经阻滞麻醉，由同一主治医师完成。

1.2.1 A组自肩峰顶点向下做一长约3～4 cm的纵行切口(切口长度控制在7 cm以内，以免损伤腋神经)，逐层切开皮肤皮下，暴露三角肌，于三角肌上1/3钝性分离并内外侧牵开，直接暴露肱骨大结节骨折端，用点式复位钳或者巾钳进行复位，电钻钻孔攻丝，拧入可吸收固定螺钉2～3枚，反复多次活动肩关节，缝合切口，术毕[3]。

1.2.2 B组自喙突顺三角肌、胸大肌间沟做一长7～8 cm切口，逐层切开皮肤皮下，分别牵开胸大肌和三角肌，肩关节内旋，骨膜下剥离三角肌近端1/3，显露骨折端，用点式复位钳或者巾钳进行复位，电钻钻孔攻丝，拧入可吸收固定螺钉2～3枚，反复多次活动肩关节，缝合切口，术毕[3]。

2组患者术后均予口服藤黄健骨片补肝肾强筋骨，给予热敷改善局部循环等常规理疗，并及时指导患者进行肩关节功能锻炼。

1.3 疗效评定 (1)手术时间、术中出血量对比(以麻醉师麻醉记录单为准)；(2)手术切口长度的比较(术后由未参与本次研究的医师测量)；(3)术后随访6个月，参照Neer肩关节评分系统[4]评价肩关节总体功能情况，评分在90～100分为优，在80～89分为良，在70～79 分为良，低于70分则为差。

1.4 统计学处理采用SPSS19.0 统计学软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量、手术切口长度比较结果详见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量、手术切口长度比较

2组的手术时间无显著性差异(P>0.05)，即2种手术入路的手术时间相当；2组的出血量、手术切口的长度具有显著性差异(均P<0.05)，表明经三角肌入路手术方式较经三角肌胸大肌入路手术方式的时间较短、手术切口较小。

表2 2组术后Neer肩关节评分情况比较

2组Neer肩关节评分无显著性差异，说明两种手术入路在术后对患者肩关节功能的改善程度相当。

3 讨论

肱骨大结节是组成肩袖肌肉——冈上肌、冈下肌还有小圆肌的重要附着处，肱骨大结节骨折一般是由于强大暴力引起，多是撕脱性骨折，同时合并肩关节脱位，但并不是所有的肱骨大结节撕脱骨折都需要进行手术治疗。Walsh等[5]研究显示，对于肱骨大结节撕脱骨折，大结节移位在0.5 cm以内者可予考虑保守治疗，对于大结节撕脱骨折意外向上、向后并且骨折移位在0.5～1.0 cm者，可予以内固定手术治疗。目前针对此类骨折手术治疗方式有用微型钢板、空心钉、张力带钢丝等。内固定方式均需行二次内固定取出术，增加了患者痛苦及手术切口感染概率。而可吸收螺钉在体内1～2年后便会自然溶解，形成水和二氧化碳，对人体安全无害。

采用三角肌入路和经胸大肌三角肌间隙入路，两种治疗方式均可以对肱骨大结节撕脱骨折起到固定作用，而且两种手术单纯从手术时间及术后Neer肩关节评分优良率上比较二者改善程度相当(P>0.05)。就手术出血量及手术切口比较，经三角肌入路优势明显(P<0.05)，但经三角肌入路选择手术切口需靠三角肌前侧并且长度控制在7 cm以内，避免损伤腋神经导致三角肌萎缩。而就经三角肌胸大肌入路而言，必须严格注意保护头静脉，以免损伤。两种手术入路均可以对肱骨大结节撕脱骨折起到稳定的固定，但对于身体状况不佳、基础疾病较多以及对手术切口美观程度要求较高的患者，在治疗时可选择经三角肌入路。该入路出血较少，手术切口较小，皮内缝合几乎不存在手术瘢痕。

[1]霍耀祖，朱光，杨磊.内外固定治疗肩关节脱位伴大结节骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(9)：830-831.

[2]顾翔，陈优民，陈林，等.经三角肌入路可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折疗效分析[J].实用中西医结合临床，2013，13(7)：54-55.

[3]HOPPENFELD S，DE BOER P.骨科手术图谱——入路与解剖[M].邱贵兴，译.福州：福建科技出版社，2007：4-43.

[4]CHNALE T S.Campbel’s operative ortho-pacdics[M].北京：北京科学出版社，2009：2286-2296.

[5]WALSH G M，ROGALSKI J C，KLOCKENBUSCH C，et al.Mass spectrometry-based proteomics in biomedical research：emerging technologies and future strategies[J].Expert Rev Mol Med，2010，12：e30.

Comparison of therapeutic effects between two approaches on avulsion fracture of greater tuberosity of humerus

【Abstract】Objective: To compare the therapeutic effects of deltoid approach with deltopectoral approach on avulsion fracture of greater tuberosity of humerus.Methods: 20 patients with unilateral avulsion fracture of greater tuberosity of humerus who

received：surgery in our hospital from January 2014 to January 2015 were divided into deltoid approach group (group A，11 cases) and deltopectoral approach group (group B，9 cases).The operation time，intraoperative blood loss，length of incision and excellent rate of postoperative follow-up of shoulder Neer score were compared between the two groups.Results: The intraoperative blood loss and length of incision in group A were better than those in group B.Conclusion: For the treatment of avulsion fracture of the greater tuberosity of humerus，deltoid approach has less blood loss and smaller incision，which can be chosen in patients with poor physical condition，more underlying diseases，and higher aesthetic requirements.

【Keywords】greater tuberosity of humerus； avulsion fracture； therapeutic effect

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两种入路治疗肱骨大结节撕脱骨折的疗效比较

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论