·综 述·
易 旺，白 忠
(昆明医科大学附属第二人民医院 耳鼻咽喉科，云南 昆明 650101)
【摘要】突发性聋的发病率在我国近年来呈逐渐升高的趋势，因病因及发病机理不明，治疗无法获得突破性进展。目前将治疗突发性聋的主要方法归为药物治疗(如糖皮质激素、改善耳蜗循环药物、神经营养类药物、降低血液黏稠度药物、抗凝药物以及抗病毒药物等)和非药物治疗(如高压氧治疗、针灸等)两类。有些学者认为低能量冲击波可以改善内耳微循环、促进细胞氧代谢、诱导NO生成等作用，被用于突聋的治疗。
【关键词】突发性聋；药物治疗；非药物治疗
突发性聋又称特发性突聋。指72 h内忽然发生的、原因不清楚的感音神经性听力丧失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL，常伴有耳鸣、耳闷胀感或眩晕，患者可同时有其中一个或多个症状。目前分为高频下降、低频下降、平坦下降和全聋(包括极重度聋)4种类型[1]。突聋发病至治疗的最佳时间是7 d内。对病程较长的患者虽仍有希望提高听力，但应告知患者合理的期望值。陈嘉等[2]报告病程超过3周甚至大于1年的突聋患者经积极治疗，仍可能提高听力。现就目前突聋的治疗进展归纳如下。
1.1 糖皮质激素 糖皮质激素被认为是目前治疗突聋实际有效的治疗方法之一。它能抗炎、抗病毒和免疫抑制，能消除血管痉挛从而增加内耳血供，改善微循环；它也可减轻血管内皮水肿、抑制毛细血管扩张、较少炎性渗出。多数研究证明糖皮质激素类对所有类型的突聋治疗有效[3]。皮质类固醇激素是唯一的在初始治疗阶段被列为“可选择”、挽救性治疗阶段被列为“推荐”的药物[4]，既可全身用药也可局部使用。经常使用的激素类药物有地塞米松、甲泼尼松龙、氢化可的松、泼尼松龙、倍他米松等。地塞米松[5]既可全身用也可局部用药，泼尼松龙[6]和氢化可的松大多为全身用药，也有少数用于局部[7]；然而甲泼尼松龙和倍他米松则较多地用于局部用药[8-9]。使用激素类药物期间须密切注意其副作用，对有激素使用禁忌证(肾上腺皮质功能亢进、高血压、溃疡、心力衰竭、精神病类疾病、肥胖性糖尿病、慢性营养不良等)的患者建议仅局部使用(如鼓室注射、咽鼓管注射及耳后注射等)。口服激素宜在早晨顿服。用药剂量应根据患者个人条件制定，给药过程中宜逐渐减量至停药，同时要注意保护胃黏膜。有学者认为鼓室内注射皮质类固醇激素疗法优于全身用药，且可避免全身用皮质类固醇激素的不良反应，适宜于突发性聋的原发治疗或常规治疗后无效的后续治疗[10]。
1.2 改善内耳微循环药物 迷路动脉作为内耳的主要供血动脉，主要来自椎-基底动脉的小脑前下动脉，少数自基底动脉或椎动脉直接分出。迷路动脉和颈内动脉、颈外动脉的分支相交通，它们之间的吻合支都非常纤细，供应的血液很少，因此可以说迷路动脉基本上是内耳唯一的供血动脉。而且椎基底动脉和迷路动脉系统变异大，更增添了内耳供血系统的脆弱性。有学者研究发现突聋病因中的内耳血循环障碍、血管痉挛、血液的高凝状态，是造成突聋的主要原因。因此改善内耳局部血液循环成为治疗突聋的主要途径。
1.2.1 银杏叶制剂 银杏叶含有黄酮化合物、菇类内脂、有机酸及烷基酚等多种化合物。黄酮类化合物能扩张血管，尤其是对肾上腺素引起的血管收缩，增加血流灌注，减轻痉挛，拮抗组胺和胆碱诱导的平滑肌痉挛。内脂B和内脂C对血小板聚集因子有明显的拮抗作用，可抑制血小板聚集。金纳多成分主要为银杏黄酮苷和萜类内酯(白果内酯和银杏内酯)，银杏黄酮苷排除机体内的自由基，保护神经，银杏内酯能拮抗血小板活化因子[11]，其注射液具有调节血管的药效协同作用，改善血液循环，防止缺血导致的代谢紊乱和血管阻力性收缩，即可改善内耳循环、增强代谢和保护内耳神经功能。Ogawa等[12]认为金纳多可改善内耳微循环。多个试验和现有的临床研究证实金纳多的安全性和耐受性很好，且疗效显著[13-15]，临床应用中未发现严重的不良反应[16]。
1.2.2 离子通道阻滞剂 离子通道阻滞剂包括两类：一类是钙离子通道阻滞剂，常用药物如尼群地平、尼卡地平、尼莫地平等，属于亲脂性的二氢吡啶类，在未明显降压时即可改善脑血流，这类药物可以扩张血管、降低血液的黏滞性，使心脑血管和耳蜗微循环得到改善，该类药物的副作用有一过性消化不良、头晕、嗜睡、皮疹及体质量增加等，但反应轻微，一般不须停药；另一类是钠离子通道阻滞剂，常用药物为利多卡因，它可直接作用于神经血管平滑肌纤维膜，通过抑制钠离子通道，影响感觉细胞、血管纹细胞以及内毛细胞传入神经突触的离子转运，稳定细胞膜，对急性缺血、缺氧的神经组织有保护作用。有学者[17]将利多卡因作为辅助治疗用于突聋证明有效，但缺乏大样本分析。而利多卡因有心脏传导阻滞等副作用，因大剂量利多卡因可以引起血管痉挛、中枢呼吸抑制以及心脏血液循环障碍，对患有严重肝功能损伤、肺心病及心力衰竭等患者应谨慎使用。目前离子通道阻滞药治疗突聋的多数临床试验结果并不理想。
1.3 扩血管药物 如低分子右旋糖酐等，它们可以通过改善椎-基底动脉系统的血液供应及对全身血液的稀释，起到改善耳蜗微循环的作用。其不良作用有过敏反应甚至过敏性休克，超量可引起低蛋白血症，并可有出血倾向，因此合并心功能衰竭及出血性疾病者禁用。
1.4 营养神经药物 神经修复类治疗就是通过营养神经的方法，减轻缺血再灌注等所导致的耳蜗毛细胞损害，营养保护与修复螺旋神经节的损伤。常用药物有B族维生素、甲钴胺、胞磷胆碱钠、鼠神经生长因子等。鼠神经生长因子主要为从小鼠颌下腺提取的mNGF，有保护、营养神经及促进神经再生等生物学效应，可以兼顾正常的神经细胞及受损伤的神经细胞，因此被广泛用于神经系统疾病的治疗。突发性聋患者在常规改善循环治疗的基础上加用鼠神经生长因子治疗，明显强于常规改善循环治疗的临床效果[18]，且无明显副作用[19]。
1.5 抗凝溶栓 此类药物能降低血浆纤维蛋白原的浓度，使红细胞压积不变而全血黏度下降，从而使血流速度增加以及氧运输能力增强，进而改善内耳微循环障碍，使听觉功能得以恢复。巴曲酶注射液是一种单成分溶血栓、重在改善微循环的药物，它利于纤维蛋白原浓度降低，降低血液黏度，抑制血管痉挛，改善血液流变学；还能透过迷路屏障进入内耳，保护耳蜗毛细胞，改善内耳细胞的缺血、缺氧及代谢紊乱，利于听觉功能的恢复[20]。对于平坦型突聋患者，巴曲酶与其他改善循环药物联合应用具有协同作用，可以明显改善该类患者血液流变学高凝状态，提高听力水平[21]。巴曲酶注射液结合甲强龙和长春西丁对全频型突聋患者的听力水平有提高[22]。
1.6 抗病毒药物 病毒感染被认为是突聋的可能病因之一，发病前有上呼吸道感染病史及疑为病毒感染的患者应考虑抗病毒药物治疗。但是，国外前瞻性研究并未发现抗病毒治疗后的任何疗效[23]，并且抗病毒药物有副作用，如光敏感、恶心、呕吐和少见的可逆性神经病学反应，包括癫痫、精神状态改变等。
2.1 高压氧治疗 虽然高压氧用于治疗突聋从国外开始已数十年，但其疗效仍然未获得国际一致认可。不过高压氧的使用不失为一种有效的治疗手段。首先，它可以改善血氧分压、血液内氧含量和组织的氧储备，增加耳蜗血供，阻止毛细胞进一步病变和坏死，恢复听觉细胞的功能；第二，它能改善降低毛细血管通透性，减少渗出，达到减轻局部水肿作用；第三，它能改变血液流变学，如抑制血小板的凝聚，增加红细胞脆性，促进溶血等，从而改善内耳微血管阻塞，促进听力恢复。在运用过程中应认真把握好高压氧救治的时间：其一，突聋的发病时间越短，治疗效果越好；其二，一旦确诊为突聋，及时给予高压氧治疗可以改善内耳微循环及减轻内耳淋巴等水肿。在使用药物治疗的基础上加用高压氧治疗，可以提高疗效，无明显副作用[24]。但若患者出现治疗后鼓膜充血、内陷等则不建议继续使用。
2.2 针灸治疗 针刺能降低患者的血浆黏度、红细胞体积、纤维蛋白原含量和不同剪切率的血液黏度，能显著改善红细胞聚集状态，从而改善内耳微循环。对神经系统的影响在于可提高突聋患者患耳听兴奋性和神经脑桥外侧丘系传导，从而提高听力。彭桂原[25]研究证明，针刺能提高突发性聋疗效。
2.3 冲击波治疗 冲击波作用原理是，第一应力作用，它作用于组织细胞的张力和压力，引起组织间的松懈、细胞的弹性变形以及物理变化，产生毛细血管微循环加速、细胞吸氧功能增强等一系列生理变化，达到治疗的目的；第二空化效应，它是一种独特的冲击波的特性，在治疗软组织疾病的时候大量气泡范围内的空化效应，使微血管的生理性关闭打开；第三对血管的作用，冲击波可以促进血管生成相关因子、血管内皮因子等的早期表达以及P物质、前列腺素-2释放，促进血管扩张，改善血液循环。此外，还刺激血管内皮细胞产生一氧化氮(NO)也有血管扩张的效果。基于这些原理，有学者认为因低能量冲击波具改善内耳微循环、促进细胞氧代谢、诱导NO生成等作用，故被用于突聋的治疗。
突聋患者本身有自愈的趋势，而与突聋预后有关因素包括年龄、发病就诊的时间、听力损失程度、有无并发耳鸣、眩晕等。有研究表明疗效基本稳定是在治疗的2个月后[26]。根据突聋患者的听力曲线进行分型治疗是很有价值的[27]。大多数学者建议在确诊突聋后，应尽早依据分型选择合适的治疗方案。而给予皮质类固醇治疗、改善内耳微循环药物及高压氧治疗对所有类型来说均是可以选择的。由于缺乏足够的循证医学证据及可能引起不良反应，临床上目前不建议常规使用抗病毒、溶栓剂、血管扩张剂、血管活性物质、抗氧化剂等药物治疗。
参考文献：
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南(2015)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50(6)：443-447.
[2]陈嘉，余力生，夏瑞明.病程超过3周的突发性聋患者的临床疗效分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(7)：539-542.
[3]黄春蓓，梁华.糖皮质激素治疗突发性聋的进展[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20(4)：374-378.
[4]STACHLER R J，CHANDRASEKHAR S S，ARCHER S M，et al.Clinical practice guideline：sudden hearing loss[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146(Suppl 3)：S1-35.
[5]LEE J B，CHOI S J，PARK K，et al.The efficiency of intratympanic dexamethasone injection as a sequential treatment after initial systemic steroid therapy for sudden sensorineural hearing loss[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268(6)：833-839.
[6]NOSRATI-ZARENOE R，HULTCRANTZ E.Corticosteroid treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss：randomized triple-blind placebo-controlled trial[J].Otol Neurotol，2012，33(4)：523-531.
[7]FILIPO R，ATTANASIO G，RUSSO F Y，et al.Intratympanic steroid therapy in moderate sudden hearing loss：a randomized，triple-blind，placebo-controlled trial[J].Laryngoscope，2013，123(3)：774-778.
[8]LABATUT T，DAZA M J，ALONSO A.Intratympanic steroids as primary initial treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2013，270(11)：2823-2832.
[9]田晓斌，白文忠，付志强，等.甲泼尼龙琥珀酸钠鼓室注射挽救性治疗突发性聋25例分析[J].山西医药杂志：下半月版，2013，42(12)：658-659.
[10]龚士砦.鼓室注射地塞米松治疗突发性聋(附5例报告)[J].中国社区医师：医学专业，2011，13(6)：6.
[11]刘永胜，冀永进，马敏.金纳多的临床应用及作用机制[J].临床医药实践，2005，14(2)：91-92.
[12]OGAWA K，TAKEI S，INOUE Y，et al.Effect of prostaglandin E1 on idiopathic sudden sensorineural hearing loss：a double-blinded clinical study[J].Otology & Neurotology，2002，23：665-668.
[13]田小娟，李银琦.金纳多联合利多卡因治疗突发性聋疗效观察[J].山西医科大学学报，2011，42(11)：925-927.
[14]谢绍欣.金纳多配合高压氧治疗突发性耳聋42例疗效观察[J].医学综述，2011，17(24)：3822-3823.
[15]杨培，高建中.金纳多治疗突发性聋的临床观察[J].宁夏医科大学学报，2009，31(2)：186-187.
[16]李又林，李成健，高伯春.金纳多不良反应[J].实用医技杂志，2004，11(14)：1386-1387.
[17]孙建松.利多卡因辅助治疗突发性聋的疗效观察[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18(1)：75-76.
[18]黎柱杨，王春.鼠神经生长因子治疗突发性聋的临床观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2015，21(4)：340-341.
[19]赵春红，李玉杰.鼠神经生长因子治疗突发性聋疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(21)：17-18.
[20]罗宏伟，李玉环，侯庆军，等.巴曲酶注射液联合甲强龙和金纳多治疗不同类型突发性聋临床疗效观察[J].中国临床医生，2014，42(7)：82-83.
[21]周波，杨皖菁，张宇，等.巴曲酶联合舒血宁治疗平坦型突发性聋的疗效及血液流变学分析[J].医学综述，2014，20(3)：572-574.
[22]邵美君，焦粤龙.巴曲酶联合甲强龙和长春西丁治疗全频型突发性聋的临床疗效观察[J].北方药学，2015，12(7)：10-10，11.
[23]STOKROOS R J，ALBERS F W，TENVERGERT E M.Antiviral treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss：a prospective，randomized，double-blind clinical trial[J].Acta Otolaryngol，1998，118(4)：488-495.
[24]袁志玲.高压氧治疗突发性聋的临床分析[J].中国医药导报，2009，6(19)：251，254.
[25]彭桂原.针刺对气虚血瘀证突聋疗效观察及修复器损伤的研究[D].广州：广州中医药大学，2013.
[26]刘阳云，江文，毛坤华，等.突发性聋预后的时间规律及临床意义[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21(3)：241-244.
[27]钱怡，钟时勋，胡国华，等.突发性聋的分型治疗及预后分析[J].重庆医科大学学报，2015，40(8)：1159-1163.
通信作者：白忠，1028250312@qq.com
【中图分类号】R764.43+7
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.03.001
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170412.1642.010.html
(收稿日期：2016-07-25)