祖章琴
(六盘水市妇幼保健院 妇产科，贵州 六盘水 553001)
【摘要】目的：探讨影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的因素及预防对策。方法：选择2014年1月至2015年12月我院妇产科剖宫产分娩的1762例产妇，收集临床资料，分析影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的因素。结果：经Logistic回归分析，宫口扩张≥8 cm、术前先露S≥+3、枕后位、子宫下段形成差、有瘢痕子宫、新生儿体质量≥4 kg、胎位为臀位为影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的独立因素。在81例裂伤患者中，共发生横行裂伤56例，T型裂伤25例。当切口距离膀胱子宫反折距离>3 cm时，横行裂伤及T型裂伤的裂伤率均高于<3 cm时的裂伤率(P<0.05)；而在扩大子宫切口方式上，钝性切口裂伤率远高于采用钝性加锐性的裂伤率(P<0.05)。结论：影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的因素为宫口扩张≥8 cm、术前先露S≥+3、枕后位、子宫下段形成差、有瘢痕子宫、新生儿体质量≥4 kg、胎位为臀位。妇产科医生应严格掌握剖宫产指征，提高自然分娩率，熟练掌握剖宫产手术技巧，对能够引起子宫切口裂伤的各种因素采取相应的预防对策，以降低剖宫产手术发生子宫切口裂伤率，减少并发症的发生，改善产妇预后。
【关键词】剖宫产手术；子宫切口裂伤；因素；对策
由于麻醉技术、剖宫产手术水平的提高及社会因素的影响，近年来首次分娩剖宫产率明显升高[1]。但是，子宫切口裂伤是剖宫产手术常见并发症之一，不仅影响子宫收缩，还使产妇术后出血、感染率升高，影响预后[2]。笔者以我院妇产科剖宫产分娩产妇为研究对象，探讨影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的因素及预防对策，报告如下。
1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年12月在我院妇产科行剖宫产的1762例产妇为研究对象。其中：头位1654例，臀位108例；枕横位508例，枕前位651例，枕后位603例；年龄22～31岁；孕周为38～41周 ；初产妇1501例 ，经产妇261例；新生儿体质量3.03～5.32 kg，平均(3.79±0.45)kg。发生子宫切口撕裂81例，占4.60%。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉。下腹正中纵切口或横切口，进入腹腔后观察子宫、胎位、胎儿大小等，对胎儿横位或子宫偏位者于开腹后予以扶正，于子宫体部与子宫下段交界处下方约3 cm处横行切开子宫[3]，切口长度为2～3 cm，若胎儿较大可在横切口上方开一纵向小切口，进入子宫腔后刺破羊膜，将羊水吸净，再用食指在钝性或钝性+锐性扩大子宫切口方式下弧形撕开子宫切口，长度约10 cm，并根据具体情况，采取损伤较小的方法娩出胎儿及胎盘。患者疼痛、肌肉松弛差、影响手术切口暴露为麻醉效果差，反之为好；子宫下段≤7 cm为形成差，子宫下段>7 cm为形成较好[4]。
1.2.2 资料收集处理 对所有剖宫产者的病例资料汇总、统计分析，包括患者的年龄、文化程度、宫口扩张、术前先露高低、胎方位、子宫下段形成、瘢痕子宫、新生儿体质量、胎位、术前产程、麻醉效果及盆腹腔手术史等，对影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的相关因素进行初步筛选，回归分析关联较大的独立因素，制定降低发生子宫切口裂伤发生率的相应对策。
1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，通过Logistic回归分析关联较大的危险因素，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 影响剖宫产子宫切口裂伤的相关因素分析 结果详见表1。
从分析结果可见，影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的相关因素为宫口扩张≥8 cm、术前先露S≥+3、枕后位、子宫下段形成差、有瘢痕子宫、新生儿体质量≥4 kg、胎位为臀位、麻醉效果差及术前产程≥8 h。
2.2 剖宫产手术发生子宫切口裂伤的多因素Logistic分析 结果显示：宫口扩张≥8 cm、术前先露S≥+3、枕后位、子宫下段形成差、有瘢痕子宫、新生儿体质量≥4 kg和臀位胎位等因素是影响术中子宫切口裂伤发生的独立危险因素。而麻醉效果差、术前产程≥8 h不是影响术中子宫切口裂伤发生的独立危险因素。
表1 影响剖宫产子宫切口裂伤的相关因素分析
注：1)与其他项比较P<0.05
2.3 裂伤与切开位置、扩大子宫切口方式的关系 结果详见表2。
可见在81例裂伤患者中，横行裂伤56例，T型裂伤25例。当切口距离膀胱子宫反折>3 cm时，横行裂伤及T型裂伤的发生率均显著高于<3 cm时的发生率(P<0.05)；而在扩大子宫切口方式上，钝性切口裂伤发生率显著高于采用钝性+锐性的裂伤发生率(P<0.05)。
表2 81例裂伤与切开位置、扩大子宫切口方式的关系
注：1)与本类型其他项比较P<0.05
由于产妇惧怕分娩时的疼痛和担心自然分娩对婴儿安全产生不利影响，现在越来越多的产妇选择剖宫产，子宫切口裂伤发生率也随之升高[5]。剖宫产手术是每位产科医师必须掌握的基本技能，但需严格掌握剖宫产的指征。对于临产的孕妇要告知利弊，对于无必要剖宫产手术者尽量鼓励其自然分娩，减少剖宫产率，这对降低手术引起的子宫切口撕裂具有重要意义[6]。
本次研究结果显示，宫口扩张≥8 cm、术前先露S≥+3、枕后位、子宫下段形成差、有瘢痕子宫、新生儿体质量≥4 kg、臀位胎位为影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的独立因素。当切口距离膀胱子宫反折>3 cm时，横行裂伤及T型裂伤的裂伤率均高于<3 cm时的裂伤率；而在扩大子宫切口方式上，钝性切口裂伤率远高于采用钝性+锐性的裂伤率。术前胎先露深固、宫口扩张较大时易发生子宫切口撕裂，先露深固与宫口扩张两者呈正相关。由于先露深固或宫口扩张较大时都经过了很长时间的经阴道试产，这就导致子宫下段被拉长、子宫肌层变薄、组织水肿及纤维变脆，而先露深固致使胎头娩出困难，易导致子宫切口撕裂[5]。由于枕后位是以最大径线从切口通过，特别是在宫口开口大、胎头深固的情况下，切口已暴露胎肩，若方式不当、粗暴，极易引起切口撕裂。子宫下段形成差，下段不仅短小而且窄，手术时往往切口过小而向两侧撕裂，若胎位异常，还需行内倒转术等将胎儿娩出，这更增加了切口撕裂的风险[7]。有研究指出，经超声发现瘢痕子宫孕产妇子宫下段厚度较无瘢痕孕产妇薄，出现组织增生，且质地脆硬，再次剖宫产易引起切口撕裂[8-9]。如果胎儿体型过大，子宫切口显短小，无足够空间娩出胎儿，且术者手需进入宫腔托胎头，在娩出时切口会超出原计划撕裂，易造成切口撕裂[10]。胎位为臀位分娩时，胎儿的头部最后娩出，由于术者担心胎儿窘迫等，容易着急致操作较粗暴而导致切口撕裂。
预防对策：(1)在孕期保健或待产过程中及时发现胎位异常等难产因素，提前住院纠正、分娩；(2)增强手术医师的责任心，对产程进行严密监护，掌握剖宫产指征，减少剖宫产率，并在手术操作过程中认真、严谨，以降低子宫切口裂伤率；(3)术前或手术时要查清胎位，枕后位采取上提胎肩、阴道上推胎头等方法，将胎头移至切口水平，将胎头转至枕前位自切口娩出，不能在切口下缘用力翻转手腕[11]；(4)对有瘢痕子宫者应避免钝性撕开切口，而锐性剪开子宫能够控制切口的方向、长度，且切口整齐、出血量少，可有效预防切口撕裂；(5)在选择剖宫产切口时子宫横切口位于胎头枕骨结节或胎耳上方为最恰当，对于胎头高浮者子宫切口可相应高些，但高切口应避开肥厚宫体与较薄子宫下段交界的地方，对于胎头深固者切口可相应低些，当子宫下段形成较差或过窄时，可在切口两端向上弧形延长，尽量使距腹膜反折距离<3 cm。
综上所述，影响剖宫产手术发生子宫切口裂伤的因素为宫口扩张≥8 cm、术前先露S≥+3、枕后位、子宫下段形成差、瘢痕子宫、新生儿体质量≥4 kg、臀位胎位。手术医生应严格掌握剖宫产指征，熟练掌握剖宫产手术技巧，对可能引起子宫切口裂伤的各种因素采取相应的预防对策，降低子宫切口裂伤率，减少并发症的发生。
参考文献：
[1]丁会莲，谢玉梅，孙凤玲.剖宫产子宫切口裂伤60例的临床分析[J].检验医学与临床，2012，9(24)：3146-3147.
[2]胡敏.剖宫产术子宫下段横切口裂伤原因分析[J].临床医学，2011，31(1)：84-85.
[3]方芳.剖宫产术中子宫下段裂伤58例临床分析[J].中外医学研究，2011，9(3)：32.
[4]粟桂香.剖宫产术子宫切口撕裂原因及防治[J].中国社区医师：医学专业，2011，13(26)：126-127.
[5]甘懿君.剖宫产术子宫下段横切口撕伤116例临床分析[J].现代医院，2010，10(9)：35-37.
[6]赵素玲.瘢痕子宫剖宫产术子宫切口撕裂伤相关因素分析[J].中国临床研究，2014，27(4)：453-455.
[7]吴书洋.剖宫产术子宫切口撕裂的原因分析与对策[J].黑龙江医学，2013，37(11)：1091-1092.
[8]刘岚，樊晟，王欣.单叶产钳在择期剖宫产手术中的应用体会[J].吉林医学，2014(16)：3554-3555.
[9]黄利兰，邹清如，蔡芬兰，等.剖宫产术后腹壁切口瘢痕应对措施[J].河北医药，2013，35(3)：373-374.
[10]骆红.子宫下段横切口式剖宫产术后切口撕伤的分析[J].河北医药，2014(14)：2150-2151.
[11]白晓霞，王正平，杨小福.子宫破裂67例临床分析[J].中华妇产科杂志，2014，49(5)：331-335.
Factors of affecting uterine incision laceration during cesarean delivery
ZU Zhangqin
(Department of Gynecology and Obstetrics，Liupanshui Maternal and Child Health Care Hospital，Liupanshui，Guizhou 553001，China)
【Abstract】Objective: To explore the factors affecting uterine incision laceration during cesarean delivery and its preventive countermeasures.Methods: From January 2014 to December 2015，the clinical data of 1762 parturients undergoing cesarean delivery was collected to analyze the factors affecting uterine incision laceration during this surgery.Results: Logistic regression analysis demonstrated that cervical dilatation ≥8 cm，preoperative S presentation ≥+3，occipital posterior position，poor formation of lower uterine segment，uterine scar，neonatal body weight ≥4 kg，fetal position of breech presentation were independent influencing factors of uterine incision laceration during cesarean delivery.In 81 patients with laceration，there were 56 cases of transverse laceration，25 cases of T type laceration.When the distance from the uterine incision to uterovesical peritoneal reflection was more than 3 cm，the rates of transverse laceration and type T laceration were higher than those of less than 3 cm (P<0.05).Moreover，the laceration rate of blunt incision was far higher than that of blunt plus sharp incision(P<0.05).Conclusion: The influencing factors of uterine incision laceration during cesarean delivery were cervical dilatation ≥8 cm，preoperative S presentation ≥+3，occipital posterior position，poor formation of lower uterine segment，uterine scar，neonatal body weight ≥4 kg，and fetal position of breech presentation.Doctors in Department of Obstetrics and Gynecology should strictly control the indications of cesarean delivery，improve the rate of natural childbirth，and master proficient surgical skills of cesarean delivery.Taking corresponding preventive measures for the various factors causing uterine incision laceration can lower the laceration rate of uterine incision，reduce the complications，and improve the prognosis of parturients.
【Keywords】cesarean delivery； uterine incision laceration； factor； countermeasure
【中图分类号】R719.8
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.03.012
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170502.1138.026.html
(收稿日期：2016-07-19)
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