黎燕飞，刘华敢
(江门市台山市人民医院，广东 江门 529200)
【摘要】目的：探讨经阴道超声对剖宫产后瘢痕子宫憩室的诊断价值。方法：选取我院2012年1月至2016年3月收治的64例剖宫产切口处憩室的患者作为研究对象。取膀胱截石位，进行阴道常规纵切面、横切面超声扫查。观察子宫大小、形态、宫腔内积液、前壁下段剖宫产切口处回声、积液、局部是否有外凸、是否存在异常声像等。结果：64例患者中，子宫切口憩室伴积血积液者56例，彩色多普勒超声显示憩室内和憩室周边没有看见明显的血流信号，经宫腔镜证实为子宫切口憩室。8例子宫切口憩室妊娠声像图显示子宫前壁下段剖宫产切口处有妊娠囊回声，4例看到卵黄囊，4例发现胎芽和胎心搏动。彩色多普勒超声显示妊娠囊周边有丰富的血流信号。4例经宫腔镜检查确诊，4例为其他医院人工流产后出血多转入我院后手术确诊。结论：经阴道超声对剖宫产瘢痕子宫憩室有较高诊断价值，可辅助临床诊断。
【关键词】阴道超声；剖宫产；瘢痕子宫憩室；诊断价值
近年来剖宫产率不断增加，随之而来的并发症也不断增加[1]。剖宫产所致远期并发症之一的子宫切口憩室形成也在不断发生，对患者的生活质量造成严重影响。笔者采取经阴道超声方法对本院剖宫产后瘢痕子宫憩室患者进行检查，总结其声像图特征，以期为该病症的临床诊断提供依据。现报告如下。
1.1 一般资料 选取我院2012年1月至2016年3月收治的64例剖宫产切口处憩室的患者作为研究对象。患者年龄23～40岁，平均(28.87±6.44)岁；1次剖宫产史52例，2次剖宫产史10例，3次剖宫产史2例。
1.2 纳入和排除标准 纳入标准：确诊为剖宫产切口处憩室，签署知情同意协议书，可配合完成本研究。排除标准：合并其他疾病者。
1.3 仪器 HDI 4000型彩色多普勒超声诊断仪、经阴道腔内探头。
1.4 方法 设置探头频率为4～8 MHz。要求患者排空膀胱，取膀胱截石位，进行阴道常规纵切面、横切面超声扫查。
1.5 观察指标 观察子宫大小、形态，宫腔内积液情况，前壁下段剖宫产切口处回声、积液情况，局部是否有外凸，是否存在异常声像等。
2.1 诊断结果 64例患者中，子宫切口憩室伴积血积液者56例，彩色多普勒超声显示憩室内和憩室周边未见明显的血流信号，经宫腔镜证实为子宫切口憩室。子宫切口憩室妊娠8例，声像图显示子宫前壁下段剖宫产切口处有妊娠囊回声，有4例能够看到卵黄囊结构，有4例能够发现胎芽和胎心搏动。彩色多普勒超声显示妊娠囊周边有丰富的血流信号。4例经宫腔镜检查确诊，4例为其他医院人工流产后出血多转入我院后手术确诊。
2.2 声像图特征 患者声像图分为下列几种情况：(1)楔形液性暗区。声像图为子宫下段切口处能够看见楔形液性暗区，其边界清晰，壁薄，液性暗区底端和宫腔相通，尖端楔入肌肉层内，可以达到浆膜层，会看到细弱的光点回声，憩室深度达7～20 mm，宽度达6～13 mm。(2)囊状液性暗区。在子宫下段切口处的液性暗区较大，似囊肿样，憩室深度达10～21 mm，宽度达10～13 mm。(3)裂缝状液性暗区。声像图表现为子宫下段切口处能够看到裂缝状液性暗区，与宫腔相通，边界较模糊，内透声差，憩室深度为7～17 mm，宽度为3～5 mm。
2.3 患者临床表现 50例患者表现为月经周期正常，经期明显延长，阴道淋漓出血，部分伴有下腹不适。6例患者表现为剖宫产术后持续出血，出血量时多时少，伴有体温升高的情况。8例患者为子宫切口憩室妊娠。
子宫憩室可分为先天性和后天性2种。先天性憩室与胚胎的发育异常有关。后天性憩室则多因子宫手术造成。近年来有一大部分的产妇选择剖宫产，增加了后天性憩室的发生率[2-4]。憩室的存在，致使发生感染、子宫瘢痕处妊娠的情况增加。需引起足够的重视，减少恶性后果的发生。
早期诊断子宫切口憩室有着十分重要的意义，可使患者及时得到治疗，为生育、避孕等提供保障，也减少了严重并发症的发生[5-8]。子宫切口憩室虽然可采取宫腔镜、碘油造影等确诊，但因其程序复杂，操作难度大，费用高，临床推广困难。部分研究发现，经阴道超声不仅操作简单，而且图像显示清晰，分辨力高，相对简便、快捷、无创，也可诊断该病。
子宫切口憩室的形成与手术切口位置对接欠佳、切口缝合过密、切口感染等有关。临床表现为经期延长、慢性下腹痛等[9-11]，部分患者切口异位囊肿还会发生急性腹痛等情况。本研究显示，50例患者表现为月经周期正常，但经期明显延长，阴道淋漓出血，部分伴有下腹不适；其中1例还表现为慢性腹痛、经期剧痛，经手术证实合并瘢痕处内膜异位症；6例剖宫产术后持续出血，出血量时多时少，伴有体温升高的情况。可见多样的临床表现均提示可能发生了子宫切口憩室。因此须早日诊断，积极治疗，改善患者的生活质量。
我院自2016年1月起孕前检查及孕前治疗的妇女逐渐增加，特别是临床子宫输卵管通水治疗病例的增加，致使我院子宫瘢痕憩室检出率越来越高。这可能与随着二孩政策的实行，第1胎已行剖腹产又计划怀二孩或已经怀二孩的妇女随之增加有关。
剖宫产切口处憩室肌壁薄弱，再次怀孕存在以下风险：(1)胚胎着床于瘢痕憩室处引起孕早期子宫破裂，孕妇宫外孕大出血，危及生命；(2)胚胎着床于正常子宫腔体部，胎盘附着于子宫前壁及子宫瘢痕处，胎盘血流异常，影响胎儿宫内生长，甚至胎死宫内；(3)胚胎着床于正常子宫腔体部，胎盘附着于子宫前壁以外的子宫壁上，可致孕晚期或分娩期子宫破裂，危及母婴生命。本组病例中，有8例患者为子宫切口憩室妊娠，需引起临床格外重视。
总之，对于剖宫产后经期明显延长的患者，尤其是经内分泌治疗后依然欠佳的患者，发生子宫切口憩室的可能性较大，建议通过阴道超声、MRI、宫腔镜检查等加以确诊。经阴道超声对剖宫产瘢痕子宫憩室形成有较高诊断价值，可通过阴道超声图像辅助临床诊断。
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Value of transvaginal ultrasound in diagnosis of cesarean section scar diverticulum
LI Yanfei，LIU Huagan
(Taishan People’s Hospital，Jiangmeng，Guandong 529200，China)
【Abstract】Objective: To investigate the value of transvaginal ultrasound in the diagnosis of cesarean section scar diverticulum.Methods: 64 cases of cesarean section scar diverticulum in our hospital from January 2012 to March 2016 were selected as research objects.Taking the lithotomy position of urinary bladder，routine ultrasonic inspection of vaginal longitudinal section and transverse section were performed.The indexes or signs were observed such as uterine size，uterine morphology，uterine cavity effusion，the echo and effusion of cesarean section incision of inferior anterior wall，whether there was local convex and whether there was abnormal sound.Results: In 64 cases，56 cases of cesarean section diverticulum had hematocele and effusion； color Doppler ultrasound showed that there was no obvious blood flow signal inside and around the diverticulum which was confirmed as cesarean section scar diverticulum by hysteroscopy.Pregnancy sonogram showed that cesarean section incision at inferior anterior wall had pregnancy sac echo in 8 cases； yolk sac was found in 4 cases，and fetal bud and fetal heart beat were found in 4 cases.Color Doppler ultrasound demonstrated that abundant blood flow signals were around the gestational sac.4 cases were diagnosed by hysteroscopy，and 4 cases transferred into our hospital due to heavy bleeding following abortion in other hospital were confirmed by operation.Conclusion: Transvaginal ultrasound has a high diagnostic value for cesarean uterine scar diverticulum，which can benefit clinical diagnosis.
【Keywords】transvaginal ultrasound； cesarean section； uterine scar diverticulum； diagnostic value
通信作者：黎燕飞，LHGLYF@163.com
【中图分类号】R445.1；R719.8
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.03.016
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170306.1514.018.html
(收稿日期：2016-06-21)