·刊授继教·
李军文1，赵莹莹2，尹 军1
(1.成都市第一人民医院 护理部，四川 成都 610041；2.石河子大学医学院护理系，新疆 石河子 832000)
【摘要】临床上应规范对急危重症患者的监护记录方法，优化护理记录表格设计，在护理记录单的项目内容上要体现专科特点，并达到保证护理记录的及时性、完整性，节约护理文书书写时间，提高护理工作效率的目的。规范急危重患者护理记录单的记录方式与方法，优化监护记录单的设计，针对监护记录常见的主要问题以及影响因素做好质量控制和持续改进，将有利于保障急危重患者的护理安全，提高护理质量。
【关键词】急危重护理；护理文书；监护记录
护理记录是护理人员对患者病情和实施护理过程的原始文字记录，是重要的法律文书[1]，包括一般护理记录和危重患者记录。近年来，为了更好地开展优质护理服务工作，将临床护士更多的时间用于为患者提供满意的护理服务，各级护理管理人员也都在极力改进护理文书记录表格，力求尽可能地减少护士用于护理记录的时间，提高工作效率的同时保证护理文书内容的连续性、动态性、真实性、客观性、准确性和完整性。急危重患者记录是指护士根据医嘱和病情对急危重患者住院期间护理过程的准确描述和客观记录[2]。不断完善急危重患者的护理记录表单的内容完整性，优化记录表格设计，对提高护理质量、业务技能、工作效率，保障护理安全与预防安全隐患发生等方面都起着重要作用。目前，国内外对此尚无统一的设计标准和记录规范要求，临床实际工作中又迫切需要通过规范记录标准来提高急危重患者护理记录质量，实现护理管理目标。这就需要在同行业之间广泛推进对急危重患者护理记录方式、方法和表单设计的标准化进程。本文对急危重患者护理记录的相关研究进展做一综述，期望能够有助于护理同行更好地开展此项工作，保障急危重患者的护理安全，提高护理质量。
1.1 表格式记录法 是目前国内使用最为广泛的急危重患者护理记录方法。该方法将主要的护理观察和评估的项目内容，分类、逐项地设计到监护记录表格当中，护士只需要将观测到的病情以打勾、填写数字或字母等方式，填写到相应的项目记录栏中。护士可以依赖表格项目在数分钟时间内就完成主要护理记录内容，减少文字书写时间。凌云霞等[3]、龚美芳等[4]通过表格式护理记录单的使用，发现不仅能缩短护士的书写时间，还有助于提高患者对护士的满意度和护理质量。
1.2 图谱式记录法 该记录方式是将可以通过数值、字母或者代码表示的监护项目内容，设计到相应的监护表格栏中，可以在图表栏中将某项动态的监护数据用连线的方式体现24小时内该监护项目的变化趋势，在表格栏中也可实时填写监测数据或信息[5]。该记录表单设计一般为正面、反面。图表项目栏一般设计在正面，由多项监测数据项目组成；反面为文字记录栏，可以按照“问题-措施-效果”这一护理程序的方法如实记录。该方法不仅可以直观地展现患者的病情动态变化，还可以让护理措施落实效果具有可追踪的记录依据。
1.3 图表结合式记录法 该记录方法实现了多单合一，是体温单、基础护理单、危重病护理记录单等内容和项目的结合与汇总[6]，是对图谱式记录法和表格式记录法的综合与应用。因为项目代码与符号的标记种类多，涵盖的项目内容多、信息量大，表单的篇幅往往较长。对记录的准确性和表达的客观真实性要求高，在应用过程中一旦出错、涂改，将影响整篇记录表单的质量，因而对监护记录人员专业素质的要求也较高。
1.4 焦点记录法 起源于20世纪80年代的美国，以焦点(Focus)、资料(Data)、护理行动(Action)、反应(Response)、健康教育(Teaching)等项目来进行记录。其书写形式由5分格组成，即日期、时间、焦点、护理记录和签名[7]。张玉霞等[8]研究指出，运用焦点记录法使护理记录更加完整、详细、及时和准确，有助于加强护士的工作责任心和法律意识。此记录法能锻炼年轻护士对病情分析的评判性思维，但在抢救、护理急危重病人时，或在频繁地更换药物及治疗方案时，年轻护士难以应用焦点记录法完成实时记录[9]。
1.5 PIO记录法 主要是按照护理程序的工作方法记录护理过程和效果[10]。P(Problem，问题)是指护理诊断或问题，I(Invention，措施)是指执行护理措施，O(Overcome，结果)是患者获得各种干预后而出现的反应。该记录方法最早应用于实施整体护理的普通病房[11]。随着这种记录方法的推广与应用，发现它也存在着一些尚需加强培训和持续改进的方面，如：护理诊断主观性资料太多，应用起来较难把握；易受语言文化背景的影响，如若不能有效沟通，护理记录将不能如实反映患者的病情变化或主诉[10]；护士容易混淆护理诊断和实际症状与体征；记录的护理措施和目标，容易与医疗记录的相关内容不一致[12]等。
1.6 SOAP记录法 SOAP(Subjective， Objective， Assessment，Plan)记录法是目前比较常用的护理记录方法，已被证实是能实现规范化、表格化管理的有效手段。S即主诉，O为体征，A是分析与综合，P是护理计划，包括初期计划及执行过程中的修正。此记录方法由上级护士制定并指导下级护士完成，有利于护士了解和评价患者的现状，明确护理问题，准确及时地制定、修正和实施护理计划。目前我国多家医院的ICU根据这种方法设计护理记录表，既有利于培养年轻护士对病情的动态观察，同时也锻炼了下级护士的临床思维与处理问题的能力。有研究指出，基于SOAP记录法的应用，有助于护士实施规范化的评估与治疗[13]。此外，SOAP记录法在护理教育方法的探索中也取得了较好的效果。王雪强等[14]通过SOAP记录法的教学模式，促进了学生主动思考的积极性，在护理教学中也值得进一步应用与推广。
1.7 CIS记录法 主要是对临床信息系统(clinical information system，CIS)的应用。目前在我国已有部分三级医院在重症监护室信息管理系统中应用了此项管理系统。该信息管理系统实现了监护记录的实时性、准确性和真实性。利用计算机的功能，连接不同的医疗仪器，自动将监护仪器监测到的患者的病情信息和生命体征(体温、血压、脉搏、呼吸和心率)记录下来，高效率地处理患者大量的监测数据和护理措施；护士也可以通过把护理记录、交班记录、尿量、引流液等内容录入CIS系统中，自动生成每个班次责任护士的监护记录数据，有效提高工作效率[15-16]。
上述记录方式和方法，在监护项目、目的和内容等方面的要求与标准各有不同，临床实际应用中可根据医院的建设条件、科室的工作特点、收治患者的疾病诊疗情况、监护项目、护理目的和护理人才培养目标等，有选择地开展和应用。
目前，关于急危重患者护理记录单的设计尚无统一格式与标准要求，对专科护理记录单的设计与优化也处于探索阶段。很多医院都是根据收治的急危重患者特点和医院与科室自身条件，使用自行设计的监护记录单。
2.1 综合ICU监护记录单 综合ICU收治的患者疾病种类较多，病情复杂，除了基本生命体征、意识状态、瞳孔、痰液、出入量、深静脉置管等共同的监护记录内容和项目外，其他监护内容往往因医院的发展水平、新技术和新业务开展的不同而有所不同。吴秋霞等[17]根据医院的学科重点和护理重点对ICU的护理记录单进行优化和应用，优化后的护理质量及工作效率均得到提高。
2.2 急诊ICU监护记录单 急诊科患者的病情观察和记录具有较独特的监护特点。可因患者病情变化快、潜在并发症容易被忽视等因素，对护理人员的病情评判水平和记录质量要求更高。黄颖琼等[18]根据急诊科特点设计护理记录单，将表格、文字书写相结合，优化后的急诊ICU护理记录单书写时间明显减少、信息量更大。
2.3 专科监护记录单 专科监护记录单的内容往往能够体现更多的专科护理特点和监测结果。王爱霞[19]将神经内科患者的生命体征、神志、瞳孔的变化、出入量、主要病情等内容逐一呈现在表格中，使护理记录单的内容更加直观、系统、动态，为临床抢救及治疗提供了可靠依据。辛霞等[20]应用文献查阅及专家咨询的方法，自行设计出更符合法律要求的新生儿重症护理记录单，此护理记录单更便于及时记录新生儿科的病情变化特点，能明显提高护理记录单的书写质量。康志琴[21]设计了心胸外科危重患者的病情记录单，此记录单可有效缩短当班护士查阅监护资料和交接班时间，提高交班内容的完整性。蒋丽丹等[22]对麻醉恢复室监护记录单进行优化，纠正了麻醉恢复室护理记录单内容存在断层的缺陷，保证了记录的完整性和连续性。段秀英等[23]对肾脏移植术后监护记录单进行设计，该记录单涉及肾脏移植的诸多方面，帮助护士了解肾脏移植的专业知识，得到医、护、患各方的认可。
急危重患者监护记录单的格式和内容的设计，因专科护理工作特性不同而有所差别，但都是为了更加完整、准确、真实、客观、及时地记录患者的病情变化及其诊疗过程，减少护理记录书写时间，提高工作效率。不断的优化使监护记录单更加完整和简洁，有助于提高护理团队的专科素质和护理质量的持续改进。
3.1 书写不规范 据相关文献报道，目前急危重患者护理记录存在的主要问题有[24-26]：眉栏、项目填写不全；上级护士未签名或护士签名难以辨认；书写字迹潦草不能辨认；记录千篇一律，不能体现实际病情变化；护理记录内容没有衔接、缺乏连续性，护士不习惯使用护理记录模板，护理记录缺乏及时性[27]。
3.2 记录内容成为医患纠纷隐患 实际工作中，时常在护理文书质量检查中发现：护理抢救记录中的用药与医生抢救记录内容不一致，甚至会发现体温单、监护记录单和医嘱记录中的患者死亡时间不一致。抢救记录补充完善不及时现象也时有发生，如：患者已经报病故超过16 h，抢救记录依然没有完成。另外，还存在转科护理记录与ICU首次护理记录和护理评估等内容不一致等问题[28]，这些都有可能成为医患法律纠纷的隐患。
4.1 护理人员素质 张艳芹等[29]通过国内近10年来公开发表的文献对急危重患者护理记录进行Meta分析，发现其主要影响因素有护士责任心不强、法制观念淡薄、专业水平不高、医护沟通不及时、工作量大等方面。医院应加大对护士，特别是年轻护士和刚入职护士的培训和考核力度。培训的内容首先是专科知识，要熟悉掌握科室疾病的护理特点。其次，加强对护理人员护理书写能力的培训，要规范书写内容与方法，体现“专科护理问题-护理措施-效果评价”这一护理过程，保证护理记录的专业性、连续性和完整性。
4.2 护理记录质量督导 由于部分医院护士长的专业水平有待提高，护士长自身就不清楚护理文书书写规范和要求标准，或缺乏管理经验，对所辖护士的督导监控质量就会欠佳[25]。护理管理者除了需要加强自身建设之外，还要重视护理人员法律知识的培训，让护士熟悉相关法律条例和制度。护理记录要保证其完整性、真实性、客观性、准确性和及时性，才能成为有效的工作证明。一旦发生医疗事故或者医疗纠纷，高质量的监护记录不仅会成为双方取证的重要依据，也将成为医护人员诊疗行为规范的客观证据。所以应该加强护士自我保护意识的培训，在规范完成护理记录的同时，在护理记录语言表达上做到准确和慎重，尽可能避免存在医疗纠纷隐患。
4.3 护理记录单设计不规范 目前国内护理记录单尚无统一的标准，旧的护理记录单比较烦琐，文字书写内容仍然较多，缺乏应用科学性和客观性评价作为优化的依据。护理管理过程中，应做好督导急危重患者监护记录质量，优化护理记录单的设计，认真落实护理“三级”质控：护士认真规范书写并且自查自控；科室质控小组把好病历书写和病历归档前质量关；医院护理部专职质控人员对归档病历进行抽查把关，并定期召开护理记录质量讲评，对存在的缺陷进行分析总结。通过护理逐级督导检查和质控，定期分析总结，制定有效措施并督促落实，才能最终保证急危重患者护理记录的质量。
优化和完善急危重患者监护记录单的设计时，要符合《病历书写基本规范》的相关要求，设计应根据医院条件、科室规模、护理技术开展情况和患者收治情况等客观因素，制定清晰、易懂、适宜、应用简洁的监护记录单，定期对监护记录单进行完善和优化，推动危重患者护理记录的标准化进程。
目前，急危重患者监护信息系统尚未广泛使用，优化和规范急危重患者护理记录单的设计尤为重要。在应用不同的记录方式与方法方面，不能只着眼于节约时间，还应加强对护理记录细节的研究和处理，以推进急危重患者护理记录的标准化进程。在未来护理工作中，信息化发展是一个必然趋势。通过急危重症监护信息系统的应用，将实现急危重患者监护记录工作的标准化、流程化和自动化，提高工作效率和服务质量。如何提高急危重患者护理记录管理质量，将成为护理管理者面临的一个新课题。
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通信作者：李军文，1018726540@qq.com
【中图分类号】R473
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.02.026
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170302.1631.004.html
(收稿日期：2016-11-18)