刘映岐1，杨松涛1，陶程露2
(1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都市邛崃市中医院 康复科，四川 成都 611530 )
【摘要】膝骨关节炎为骨科临床常见病多发病，中医临床多以“骨痹”、“膝痹”称之。本病病因病机可归纳为本虚标实，以肝肾亏虚为本，以外邪痹阻、气血瘀滞为标。中医内治法治疗膝骨关节炎是临床研究热点课题，近年大量文献报道其多有良效。笔者从辨证论治及制剂开发方面综述其临床进展，为进一步研究提供参考。
【关键词】膝骨关节炎；膝痹；痹证；中医内治法；补肾活血
膝骨关节炎是骨科临床常见的退行性疾病，是由遗传、代谢、发育、应力失衡、创伤、内分泌等多种生物性和机械性因素共同作用，最终导致膝关节软骨变性、软骨下骨硬化、软骨下骨囊肿和骨赘形成的骨关节病[1]。现在一般认为，骨关节炎属于中医学“痹证”的范畴，临床上多以“骨痹”称之。中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》[2]称骨关节炎为“骨痹”，国家标准《中医诊病治疗术语·疾病部分》[3]将膝骨关节炎具体地称为“膝痹”。
中医认为膝骨关节炎发病与年老体衰、长期劳损、感受外邪等多因素相关。从外因讲，风寒湿热等邪气都可致病。从内因讲，肝主筋肾主骨，长期劳损或年老体衰，肝肾亏虚，髓空骨弱，关节不利；肝虚无以养筋，经筋失养，筋挛节痛，构成本病发生的内在因素。本病病机特点可归纳为本虚标实，以肝肾亏虚为本，以外邪痹阻、结聚筋骨脉络，造成筋络瘀滞为标。肝肾亏虚是发病基础，筋络瘀滞是病机关键。
近年来，中医药内治法治疗膝骨关节炎是临床研究热点课题，无论是辨证论治还是开发中药制剂，临床报道均有显著进展，现综述如下。
1.1 从肝肾论治 补益肝肾是治疗膝骨关节炎的基本治法。肾精充盈、肾气旺盛，则人体骨骼强健。肝主筋为藏血之脏，肝血充足则筋脉强劲。于是静可滋养骨髓，润泽关节滑囊；动可约束诸骨，避免运动损伤。故治疗应筋骨并重，肝肾同治。
独活寄生汤出自唐代孙思邈所著《备急千金要方》，意在补益肝肾、祛除寒湿。彭翠宁[4]采用加减独活寄生汤治疗120例膝骨关节炎患者，结果显示膝关节功能较治疗前明显好转。王刚等[5]应用右归饮加减治疗肾阳虚型鼠膝骨关节炎108例，证实其可缓解关节软骨损伤。赵伟[6]观察补益肝肾法治疗骨关节炎的疗效，治疗组采用独活寄生汤加减(独活、秦艽、当归、川续断、杜仲、白芍药、延胡索、怀牛膝、威灵仙、地鳖虫、甘草)治疗肝肾亏虚膝骨关节炎患者56例，总有效率高于美洛昔康口服对照组。
何光明等[7]采用白芍、生地、当归、怀牛膝、伸筋草、透骨草、丹参、川芎、杜仲、熟地、川断、鸡血藤等自拟养血壮筋方治疗膝骨关节炎患者60例，以活动功能与疼痛程度为评价标准，显效39例，有效17例，总有效率为93.33%。齐立卿等[8]以黄芪、补骨脂、白芍、当归、石斛、熟地、骨碎补、甘草、人参、肉苁蓉为自拟养元柔肝汤，探讨滋水涵木法治疗膝骨关节炎的临床疗效，结果显示，治疗总有效率为92.19%。李爱萍等[9]研究建立兔膝骨关节炎模型，并采用独活寄生汤治疗，发现其能使关节液及血液中NO、SOD水平升高，具有延缓关节软骨早期退化之功效。胡阿威等[10]采用复方健骨关节汤进行实验，发现其能够抑制骨关节炎软骨细胞的凋亡，减少MMP-1、MMP-3、IL-β的产生，起到抗炎、保护和修复关节软骨细胞的作用。石关桐等[11]报道，补肾柔肝中药可以减缓滑膜分泌炎症性介质和相关降解酶，抑制滑膜的增生和组织纤维化，从而有效防治膝骨关节炎。
1.2 从肝脾论治 脾主肌肉，主四肢，主运化，其运化功能正常，肌肉才会丰满发达。脾运健旺，生血有源，才能养筋，筋得所养，运动才能灵活有力。若脾虚导致气血生化无源，或脾不统血导致血海亏虚，筋失濡养，则出现筋经拘挛，肌萎弱不用，活动不利；若肝气郁结，肝木乘土，则肝郁脾虚，筋脉失养，不荣则痛。故治疗中应辨证论治，注重肝脾同治。
逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，是一首疏肝解郁、健脾和营的常用方。黄肖华等[12]采用逍遥散加减用药治疗肝气郁结型膝骨关节炎，发现膝关节疼痛及活动度较前均有明显好转，因此确立了疏肝解郁祛瘀的治疗法则，并通过研究证实此方能够恢复软骨正常有序的层次及陷窝结构，加强软骨的自身修复[13]。程国杰等[14]采用传统柔筋补脾法治疗膝骨关节炎，治疗组服用芍甘止痛汤(白芍、甘草、鸡血藤、当归、伸筋草、白术等)，显示在改善关节疼痛及功能方面，治疗组均优于戴芬胶囊对照组。
1.3 从湿热论治 中医学认为天人相应，随着全球气候逐渐变暖，物质生活水平的不断改善，人们嗜食肥甘厚味，脏腑瘀热使人类的体质向湿热型偏倚[15]；再感受外邪从阳化热；或直接感受湿热之邪，久蕴不解，湿热蒸腾蕴结不开，湿性走下而阻滞经络、关节，出现关节肿痛，甚至难以举步。黄晓超[16]应用薏苡仁汤(薏苡仁、炒苍术、秦艽、川牛膝、独活、川萆薢、汉防己、忍冬花)治疗膝骨关节炎患者，效果明显优于尼美舒利对照组。李国德[17]使用自拟愈痹汤(黄柏、薏苡仁、牛膝、苍术、忍冬藤、赤芍、木瓜、桑枝、当归、秦艽)治疗膝骨关节炎患者30例，其疗效及关节液生化指标不同程度优于扶他林缓释片对照组。
1.4 从痰瘀论治 痰瘀是膝痹久患的主要病理特点。膝痹日久，脾失健运，湿邪内生，郁久化痰，痰湿阻络致经络不通，加之外邪侵袭，流注关节，湿性胶着黏滞，影响气血正常运行而致瘀血。内生邪气阻滞关节经络，令筋骨失荣，从而使关节发生疼痛、肿胀、变形等。瘀血阻滞经络又会影响正常水谷精微的转运输布，加重脏腑功能减退，使关节、筋络失于濡养而不荣则痛。
阳和汤出自清代《外科证治全生集》，有祛瘀通滞、温阳散寒之功。陈岗等[18]应用本方辨证加减治疗膝骨关节炎患者62例，总有效率为95.16%。解纪惠等[19]采用苍术、黄柏、苡仁、白术、茯苓、防己、独活、怀牛膝、寄生、丹参自拟清痹汤，治疗膝骨关节炎患者50例，在4周的观察窗口中，疗效明显优于布洛芬缓释胶囊对照组。雷波等[20]采用红花、陈皮、白术、丹参、苍术、法夏、白芥子、当归、川芎、牛膝、防己自拟祛瘀化痰汤，治疗膝骨关节炎患者150例，治疗效果明显优于壮骨丸对照组。秦兴云等[21]采用白芍、牛膝、防己、萆薢、苡仁、三七粉、金毛狗脊、穿山甲、乌梢蛇、骨碎补、甘草自拟除湿健骨汤，治疗膝骨关节炎患者49例，治疗组总有效率为93.87%，且停药12周后复发率明显优于对照组。
另有医家认为，肾虚血瘀是本病发病的关键环节。故补肾活血法是本病的根本治法。马永等[22]采用红花、桃仁、当归、赤芍、桑寄生、川牛膝、川芎、杜仲、威灵仙自拟补肾活血汤剂，治疗膝骨关节炎患者共59例，治疗组在12周的治疗窗口内在疼痛及中医症状等方面均明显优于口服西乐葆对照组。吕建国等[23]使用生黄芪、葛根、淫羊藿、威灵仙、女贞子、柴胡、菟丝子、连翘、牛膝、杜仲、丹参、续断自拟补肾活血方，治疗膝骨关节炎患者共165例，有效率为93%，可充分缓解关节疼痛并且降低本病复发率。国延军等[24]研究发现，以补肾活血药物为主的祛瘀通痹汤(熟地、当归尾、川芎、怀牛膝、白芍、木瓜、羌活、制川乌、制草乌、桂枝、红花、鸡血藤、炙黄芪、甘草)能降低兔膝骨关节炎模型关节滑液中IL-β及PGE2含量，有效地缓解关节疼痛，保护软骨。
膝骨关节炎患者病程通常较长，且易反复发作，因而需要长期服用药物以控制症状。近年来随着中成药制剂技术的发展，越来越多的中药制剂因其疗效确切而被广泛使用。
尪痹片由熟地黄、川续断、独活、制附子等药物构成，功可补肝肾、强筋骨、通络止痛。黄云台等[25]报道尪痹片用来治疗肝肾两虚、瘀血痹阻型膝骨关节炎患者20例，各项指标明显优于口服双氯芬酸钠缓释片对照组。盘龙七片由丹参、红花、当归、重楼、老鼠七、盘龙七、白毛七、竹根七、青蛙七、羊角七、五加皮、牛膝等中草药组成，功可活血通络、化瘀止痛，具有抗炎抗风湿的药理作用。赵浩等[26]研究显示，应用盘龙七片组的关节功能评分明显优于透明质酸钠组及双氯芬酸钠双释放胶囊组，且无明显不良反应，显示其临床疗效良好。益肾蠲痹丸是朱良春老中医的经典名方，选用熟地、骨碎补、全蝎、淫羊藿、僵蚕等药物，具有补肾散寒，除痹涤痰的功效。王露等[27]探讨益肾蠲痹丸治疗膝骨关节炎的疗效，发现其能有效控制膝骨关节炎急性发作期症状，且安全性高。痹祺胶囊是由党参、白术、三七、甘草、地龙、丹参等多味药组成，功可益气祛风除湿，养血活血止痛。吴沅皞等[28]实验研究证实在兔膝骨关节炎模型中，痹祺胶囊可促进软骨细胞修复而降低兔体内羟脯氨酸总含量，有较明显的软骨保护作用。而黎立[29]的临床观察发现痹祺胶囊可有效止痛并保护关节功能，相比口服盐酸氨基葡萄糖，疗效更加确切，不良反应更少。
综上所述，膝痹发病的基本病机为本虚标实，肝肾亏虚为本，痰浊血瘀湿热为标。实验研究与临床观察证实了中医内治法治疗膝痹证的有效性[30-32]，而大量补益肝肾药物的使用，完全体现出了中医学经典理论“肾主骨、肝主筋”的思想。近年来，祛痰浊、逐瘀血、清湿热等治标方法的有效性得到了更多的关注[33]，这为中医内治法拓展了研究方向，为膝痹证的治疗提供了更多的选择。可以预见到：不同作用药物之间的配伍，不同方剂的组合，不同剂型的配合使用，将会给中医内治法这一瑰宝带来新的光芒；不仅在中医骨伤科，在中医养身康复领域、方剂学领域、中药学领域、中医基础理论研究领域都将会有更新、更有价值的进展。但是，该研究领域目前还有很多亟待解决的问题：基础研究重复而且分散，临床研究样本量不够大而且时间较短，整体评价体系欠严谨，治疗方案的规范化仍任重道远，中药复方治疗膝痹机理因各种原因饱受争议。因此，在规范疗效评定标准的前提下，应进行大样本、多中心的对照试验研究，使中医内治法治疗本病的研究更有可比性、重复性、参照性，从而体现传统中医学在防治膝骨关节炎方面应有的价值，并发挥更大的效用。
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通信作者：杨松涛，styang@126.com
【中图分类号】R683.4
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.02.029
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170302.1631.022.html
(收稿日期：2016-10-08)