表1 2组平均动脉压比较
组别产妇数/例基础MAPρ/mmHg5minMAPρ/mmHg10minMAPρ/mmHg15minMAPρ/mmHg30minMAPρ/mmHgE组308994±3351)9038±5922)8752±5212)8672±8392，4) 8504±8162，3，4)C组309101±5317949±7553)7744±7113)7790±7643)7654±5523)
樊雅玲1，陈 旭2，李 元1，张慧伟1，金 亮1
(1.乐山市人民医院 麻醉科，四川 乐山 614000；2.四川省妇幼保健院 麻醉科，四川 成都 610031)
【摘要】目的：比较剖宫产术中采用硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉的效果及对母婴的影响。方法：将60例ASAⅠ～Ⅱ级产妇随机分为2组，每组30例。在剖宫产术中分别采用硬膜外麻醉(E组)和腰硬联合麻醉(C组)。比较2组平均动脉压(MAP)、麻醉起效时间、平面到达T6时间、肌松效果、新生儿Apgar评分及新生儿脐动脉血气分析等指标。结果：C组麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min时点的MAP均较E组低(P<0.05)，麻醉起效时间及平面到达T6的时间C组明显较E组快(P<0.05)，肌松效果C组优于E组(P<0.05)，2组胎儿娩出后1 min、5 min、10 min新生儿Apgar评分无显著性差异(P>0.05)，2组新生儿脐动脉血气分析的pH值、氧分压(PO2)和二氧化碳分压(PCO2)无显著性差异(P>0.05)。结论：与硬膜外麻醉比较，腰硬联合麻醉用于剖宫产同样是安全的麻醉方法，且具有起效更快、肌松效果更确切的优势。
【关键词】硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；剖宫产术
硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉都已广泛用于剖宫产术。单纯硬膜外麻醉用于剖宫产时有25%～38%的患者有不适或疼痛[1]；腰硬联合麻醉后仰卧位综合征往往令患者不适，令医生头痛：2种麻醉各有利弊。我院从2014年开始将腰硬联合麻醉用于剖宫产，以观察比较二者的实用性和安全性。
1.1 一般资料 选取乐山市人民医院2014年1月至2016年6月ASAⅠ～Ⅱ级产妇为观察对象，共60名。产妇年龄18～45岁，胎儿无宫内窘迫，初次采用椎管内麻醉。告知符合纳入标准的产妇及家属椎管内麻醉的益处和风险，征得其同意。按麻醉方法不同将产妇随机分为硬膜外麻醉组(E组)、腰硬联合麻醉组(C组)，每组30例。2组产妇身高、体质量、年龄比较无显著性差异(P>0.05)。退出标准：腰硬联合操作失败改为持续硬膜外麻醉或全麻者；因手术需要术中改用全麻者；发生严重椎管内麻醉并发症，如椎管内出血、局麻药中毒、过敏或高敏、穿刺损伤神经、全脊髓麻醉者；手术中出现严重其他器官系统并发症者；因手术需要术中注射卡前列腺氨丁三醇引起头痛、恶心、呕吐、胸闷者；术中因产科因素导致新生儿窒息者；因手术困难延长手术时间(>1 h)，麻醉平面下降后所致腹膜牵拉反应明显者。
1.2 麻醉方法 产妇均建立静脉通道，麻醉前滴注完成配有抗生素的0.9%NaCl 250 mL，均左侧卧水平位行L2～3间隙穿刺。E组行硬膜外置管，注入2%利多卡因5 mL，5 min后无头昏、眼花、耳鸣、呼吸困难等不良反应后，再次注入1%罗哌卡因8～10 mL。C组穿刺成功后，蛛网膜下腔向头侧注入0.5%布比卡因1.5 mL(0.75%布比卡因1 mL，产妇本人脑脊液0.5 mL，若回抽无脑脊液，则用0.9%NaCl 0.5 mL稀释)，硬膜外置管后，给予2%利多卡因3 mL，观察置管是否误入蛛网膜下腔或静脉丛。2组产妇翻身平卧后，将手术床左侧倾斜约20°，并将子宫推向左侧。术中若有重度切皮疼痛、腹直肌鞘或腹膜牵拉反应，硬膜外追加1%罗哌卡因。胎儿取出后仍有牵拉不适者，静脉辅以镇静镇痛药物。若出现平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)<60 mmHg，静脉给予麻黄碱0.15 mg/kg。心率<50次/min者静脉给予阿托品。
1.3 观察指标
1.3.1 平均动脉压、麻醉平面及平面到达T6时间 记录麻醉前、麻醉后(E组为第2次给药后)5 min、10 min、15 min、30 min的MAP、麻醉平面及平面到达T6的时间。
1.3.2 肌松效果 分为3级：1级为肌松良好，腹直肌能轻松拉开；2级为肌松欠佳，手术医师需用力牵拉，产妇无或轻度不适；3级为手术医师牵拉困难，产妇述疼痛难忍。
1.3.3 新生儿Apgar评分 0～10分，取整数。
1.3.4 新生儿血气分析 采集断脐即刻脐动脉血行血气分析，主要观察pH值、PO2、PCO2。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料先行正态性检验，呈正态分布且方差齐性时，组内比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计量资料非正态分布或者方差不齐时，以及计数资料、等级资料采用秩和检验。
2.1 2组平均动脉压比较 结果详见表1。
表1 2组平均动脉压比较
注：1)与C组比较P>0.05；2)与C组比较P<0.05；3)与同组基础MAP比较P<0.05；4)与同组5 min MAP比较P<0.05
结果显示，2组麻醉前基础MAP间无显著性差异(P>0.05)，麻醉后C组4个时点的MAP均显著低于E组(P<0.05)。E组麻醉后5 min、10 min、15 min时的MAP与基础MAP无显著性差异(P>0.05)，麻醉后30 min时的MAP明显降低(P<0.05)，麻醉后15 min、30 min时的MAP较麻醉后5 min时的MAP明显降低(P<0.05)。C组麻醉后各时点MAP均显著低于基础MAP(P<0.05)，麻醉后4个时点两两之间无显著性差异(P>0.05)。
2.2 2组麻醉起效时间及平面到达T6时间比较 结果详见表2。
表2 2组麻醉起效时间、平面到达T6时间比较
注：1)与C组比较P<0.05
结果显示C组起效时间及平面到达T6的时间均显著较E组快(P<0.05)。
2.3 2组肌松效果比较 E组肌松效果1级26例、2级4例，C组30例肌松效果均为1级，2组均无肌松效果3级者，表明E组肌松效果不如C组。
2.4 2组新生儿Apgar评分比较 结果详见表3。
表3 2组新生儿Apgar评分比较
结果显示2组新生儿在出生后3个时间点Apgar评分无显著性差异(P>0.05)。
2.5 2组新生儿脐动脉血气分析比较 结果详见表4。
表4 2组新生儿脐动脉血气分析比较
结果显示断脐即刻，2组新生儿脐动脉血的pH值、PO2和PCO2无显著性差异(P>0.05)。
本试验结果显示，腰硬联合麻醉除对血压影响较硬膜外麻醉显著[2]之外，明显具有起效快、平面上升快、到达手术所需最低平面快的优势，这可以节约手术室内产妇的轮转时间[3]，有利于急诊抢救母婴[4]；同时因其肌松效果好，在非首次椎管内麻醉产妇中应用可以提供可靠的麻醉效果[5]。
Apgar评分可以从新生儿外观上大体评估新生儿是否存在窒息情况，而脐动脉血气分析从微观上获得具体数据，更能精确反映新生儿循环血内环境情况，脐动脉血气分析与传统的Apgar评分法具有相关性[6]。本试验中，2组新生儿Apgar评分和脐动脉血血气分析结果比较无显著性差异，说明虽然腰硬联合麻醉对血压波动影响较硬膜外麻醉明显，但对新生儿结局的影响两组比较无显著性差异，可见腰硬联合麻醉用于剖宫产对新生儿是安全的，且具有起效更快、肌松效果更确切的优势。
参考文献：
[1]CHOI D H， KIM J A， CHUNG I S. Comparison of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2000， 44(2)： 214-219.
[2]李淑敏.不同麻醉方法在子宫切除术中的疗效对比研究[J].中国现代医学杂志，2012，22(1)：69-71， 74.
[3]刁敏，柳慧，林雪梅.腰硬联合麻醉用于剖宫产有效性及安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2014，14(10)：1218-1224.
[4]史庆绮.腰硬联合阻滞麻醉在急诊剖宫产中的应用效果[J].临床合理用药杂志，2014，7(21)：111-112.
[5]唐明富，秦芳芳.腰硬联合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉用于瘢痕子宫剖宫产术的效果分析[J].中国医学创新，2012，9(11)：48-49.
[6]何珊，罗文芳.脐动脉血气分析在新生儿窒息诊断中应用的临床研究[J].中国妇幼保健，2011，26(23)：3631-3633.
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Comparison of two intravertebral anesthesias in cesarean section
FAN Yaling1， CHEN Xu2， LI Yuan1， ZHANG Huiwei1， JIN Liang1
(1.Department of Anesthesiology，Leshan People’s Hospital， Leshan， Sichuan 614000， China；2. Department of Anesthesiology， Sichuan Provincial Maternal and Child Health Hospital， Chengdu 610031， China)
【Abstract】Objective: To compare the effects of epidural anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia (CSEA ) in cesarean section， and to compare their impacts on parturient and infant. Methods: Sixty parturient aged 18-45 years with ASA Ⅰor Ⅱ were randomly divided into epidural anesthesia (group E) and CSEA group(group C) ， 30 cases in each group. The mean arterial pressure(MAP)， effective time of anesthesia， time of anesthetic level reaching T6， effect of muscle relaxation， neonatal Apgar score and neonatal arterial blood gas analysis were observed. Results: 5 min， 10 min， 15 min and 30 min after anesthesia， the MAP in group C were significantly lower than that in group E(P<0.05)； the effective time of anesthesia and T6arrival time in group C were significantly faster than those in group E(P<0.05)； the effect of muscle relaxation in C group was better than that in group E(P<0.05)； 1 min， 5 min and 10 min after delivery， there were no significant differences in neonatal Apgar score between the two groups(P>0.05)； pH value， PO2and PCO2of neonates had no significant differences between the two groups(P>0.05). Conclusion: Compared with epidural anesthesia， CSEA for cesarean section is also a safe anesthetic method， which has the advantages of faster effectiveness and better effect of muscle relaxation.
【Keywords】epidural anesthesia； combined spinal-epidural anesthesia； cesarean section
通信作者：樊雅玲，179842517@qq.com
【中图分类号】R614.4；R719.8
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.02.011
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170306.1514.020.html
(收稿日期：2016-07-18)