·个案报告·
那荣瑞1，金 建2，雷跃昌2
(1.遵义医学院，贵州 遵义 563002；2.成都大学附属医院 胸心外科，四川 成都 610081)
【关键词】闭合性膈肌破裂；膈疝；CT；外科治疗
膈肌破裂根据其受伤的机理不同分为开放性和闭合性。近年来闭合性膈肌破裂的发生率逐渐上升，但仍较罕见。其最常见的合并症为膈疝。现将成都大学附属医院2006—2015年收治的3例外伤闭合性膈肌破裂致膈疝患者情况报告如下。
病例1：患者女性，43岁。因车祸致全身多处疼痛1 h急诊入院， CT发现左侧多发肋骨骨折、左侧血气胸、左侧膈疝可能、脾破裂可能。予以经左胸剖胸探查，发现脾脏、胃疝入胸腔，脾脏表面多处裂伤，活动性出血，经胸腔行脾脏切除，还纳胃致腹腔后，修补膈肌。
病例2：患者男性，40岁。因车祸致全身多处疼痛2 h急诊入院，CT提示右侧胸腔积液，右肺挫伤，右侧膈肌膨隆，膈肌损伤。予以经右胸剖胸探查，发现肝脏疝入胸腔内，表面挫裂伤，活动性出血，行肝脏修补术后，还纳腹腔脏器，修补膈肌。
病例3：患者男性，46岁。因体检发现左侧胸腔占位1月余入院，完善胸部CT提示左侧胸腔占位，考虑网膜可能。详细追问病史后发现患者既往有“自制土炸弹”炸伤胸腹结合部史。术中发现左侧胸膜腔闭锁，左肺与左侧胸壁广泛粘连，予以粘连松解后发现，有网膜组织疝入胸腔，破口位于膈肌中心腱处。予以还纳网膜，修补膈肌。
3例患者入院时均无膈肌破裂、膈疝相关的特异性症状或体征，通过病史了解胸腹部受伤情况，考虑有膈肌破裂、膈疝形成可能。经胸部CT证实膈肌破裂合并膈疝形成。体检病例为膈疝潜伏期，另2例均为膈疝急性期。针对3例患者，均积极行手术干预，恢复胸腹腔正常生理状态，未出现膈疝导致的严重并发症，手术证实CT检查的准确性。术后均恢复良好，按期出院。
膈疝为膈肌破裂后腹腔内脏器疝入胸腔，会引起一系列病理生理改变。大部分创伤性膈疝发生于左侧。主要表现为呼吸困难、胸痛、气急、发绀等，也可暂时无任何症状或仅有轻微的上腹不适或胸部、背部、肩部不适等。有些患者无近期外伤史，而以腹痛、肠梗阻为表现，则应考虑到迟发性膈疝可能。
膈疝一旦形成很难自愈，死亡率高，故早期诊断尤其重要。膈肌破裂并非患者死亡的直接原因，多与休克程度、合并伤情有密切关系。目前认为多层螺旋CT对创伤性膈肌破裂有着较高的敏感性和特异性。
由于膈肌破裂后胸腔负压环境受破坏，膈疝形成后难以自愈，破口可进一步增大，死亡率高，故早期手术治疗较保守治疗更有意义。手术方式可经腹或经胸，需结合患者伤情而定，以解决患者致命伤为前提。2例急诊患者因腹腔脏器疝入胸腔诊断明确，有出血危及生命可能，故选择经胸手术。可结合修补时张力情况，选择直接8字缝合修补或使用人工材料补片进行减张修补。但经胸手术可能会无法完全探查膈肌裂口，增加胸腔感染率，甚至可能行胸腹联合切口。随着胸腔镜的普及，对患者生命体征平稳、影像学检查阴性但高度怀疑膈肌破裂者可行胸腔镜检查，视野较普通手术更广，创伤小，可减少手术对患者生命的二次打击，有利于患者术后早期康复。一旦明确膈肌破裂，胸腔镜还能同时行相应手术治疗。
总之，闭合性膈肌破裂导致膈疝其症状不典型，几乎不能自愈，对患者生理环境影响重，生命安全威胁大，常合并多部位损伤。作为外科医师需提高对急重症判断的准确率，通过仔细询问病史，推测有无膈疝形成，避免漏诊；早期行胸部CT可明确诊断；在稳定生命体征的同时积极外科干预，恢复胸腹腔正常生理状态，以降低患者死亡率。
通信作者：金建，577266594@qq.com
【中图分类号】R655；R656.2
【文献标识码】B
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.02.022
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170306.1532.026.html
(收稿日期：2016-06-21)