表1 2组疗效比较
组 别病例数/例显效/例有效/例无效/例总有效率/%观察组452122295561)对照组45162188222
·论著与研究·
缪锦超，刘赞伟，黄家荣，林晓锋，施珊格，蔡世春
(汕尾市彭湃纪念医院，广东 汕尾 516400)
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)联合胆管镜探查术在胆囊结石合并胆总管结石中的应用效果。方法：以我院2013年6月至2015年6月收治的90例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，随机分成观察组和对照组，各45例。对照组采用传统开腹手术，观察组采用腹腔镜胆囊切除术联合胆管镜探查术式，观察2组手术效果。结果：观察组总有效率95.56%，明显优于对照组的82.22%(P<0.05)；观察组并发症发生率2.22%，明显低于对照组的13.33%(P<0.05)；观察组的手术时间、术后通气时间、术中出血量、住院时间比较均明显优于对照组(均P<0.05)，2组住院费用差异不显著(P>0.05)；虽然2组IgG、PCT指标均较治疗前升高，但观察组术后的升高幅度较对照组低(P<0.05)。结论：腹腔镜胆囊切除术联合胆管镜探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石手术创伤小，术后恢复快，是一种有效的治疗方法。
【关键词】腹腔镜；胆管镜；胆囊结石合并胆总管结石
胆囊结石合并胆总管结石是外科常见疾病，如不及时给予治疗，病情严重时可致休克或死亡[1]。40岁后发病率较高，且随着年龄的增长，发病率逐渐增高，女性发病率高于男性[2]。治疗该病的传统术式是开腹手术，手术成功率高，术后可留置T管引流防止胆管狭窄、胆漏等并发症，并为术后胆管残余结石的再治疗预留可行的取石通道[3]。随着微创技术的进步，胆囊结石并胆总管结石逐渐由开腹术治疗转为微创治疗，其中腹腔镜联合胆管镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石取得了较大的进展。本研究旨在探讨胆囊结石合并胆总管结石的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy， LC)联合胆管镜探查术治疗效果。现报告如下。
1.1 一般资料 以我院2013年6月至2015年6月收治的90例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，所有患者均经B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊。按照随机数字表法将患者分成观察组和对照组。观察组45例，其中：男16例，女29例；年龄44～71岁，平均(52.9±3.7)岁；患病时间6个月至3年，平均(1.9±0.6)年；临床表现为发热11例，寒战9例，腹痛25例；结石直径(1.1±0.3) cm；单发31例，多发14例。对照组45例，其中：男14例，女31例；年龄46～77岁，平均(54.1±3.9)岁；患病时间5个月～5年，平均(2.2±0.8)年；临床表现为发热9例，寒战12例，腹痛24例；结石直径(1.1±0.5) cm；单发33例，多发12例。2组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具可比性。
1.2 排除标准 (1)恶性肿瘤患者；(2)肝硬化患者；(3)糖尿病患者；(4)合并急性化脓性胆管炎、重度萎缩性胆囊炎；(5)既往腹部手术史或胆管手术史、腹腔粘连、胆囊三角粘连者；(6)严重心肺功能不全者；(7)不愿参加本次研究者。
1.3 方法
1.3.1 手术方法
1.3.1.1 对照组 采用传统开腹手术。常规术前准备，进行开腹手术切除胆囊加胆总管切开取石加T管引流术。
1.3.1.2 观察组 采用LC联合胆管镜探查术。全麻，置导尿管，以4孔法置入腹腔镜器械，脐上缘作1 cm切口，提起腹壁，建立CO2气腹，10 mm套管针穿刺，置入30°腹腔镜，在腹腔镜监视下，于剑突下2 cm偏右、右锁骨中线肋缘下2 cm以及右腋前线下2 cm处分别插入10 mm、5 mm、5 mm套管，将电凝钩、抓钳置入，辨别胆囊管和胆囊动脉。使用电钩在胆囊管上下1 cm处将胆总管电凝切开，使用分离钳或抓钳取出结石，自剑突下套管或锁骨中线肋缘下套管，置入胆管镜，使用无创伤抓钳将胆管镜头部轻轻抓住并置入胆总管，小结石使用取石网篮取出，较大结石用勺钳取出。取石完毕后再用胆管镜对胆总管、肝总管以及左右肝管进行探查，确认胆管通畅无异常后以4-0带针微乔线缝合胆总管，离断胆囊管远端，夹闭胆囊动脉，并离断动脉远端，切除胆囊，对腹腔、术野的积血及积液进行清理，肝下置管引流。
1.3.2 实验室检查 于术前和术后第3天抽取2组外周静脉血3 mL，肝素抗凝后保存待检。采用酶联免疫吸附剂测定(ELISA)双克隆抗体夹心法检测血清中免疫球蛋白(IgG)和降钙素原(procalcitonin，PCT)的表达情况。
1.3.3 术后观察 记录2组术后手术时间、术后通气时间、术中出血量、住院时间、住院费用及并发症发生情况。
1.4 疗效判定标准 显效：临床症状完全消失，结石彻底清除，生命体征和血常规表现都已恢复正常平稳状态，相关检验结果转阴；有效：临床症状基本消失，生命体征和血常规基本恢复正常，相关检验结果示部分转阴或开始转阴；无效：症状和相关指标无实质改善，病情加重。
1.5 统计学处理 采用SPSS20.00软件包进行统计学处理，计量资料比较行t检验，计数资料比较行χ2检验。
2.1 2组疗效比较 结果详见表1。
表1 2组疗效比较
注：1)与对照组比较P<0.05
观察组疗效优于对照组(P<0.05)。
2.2 2组手术时间、术后通气时间、术中出血量、住院时间、住院费用比较 结果详见表2。
表2 2组手术时间、术后通气时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较
注：1)与对照组比较P<0.05
观察组手术时间、术后通气时间、术中出血量和住院时间均明显优于对照组(P<0.05)，但2组住院费用比较无显著性差异(P>0.05)。
2.3 2组并发症发生情况比较 结果详见表3。
观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。
表3 2组并发症发生情况比较
注：1)与对照组比较P<0.05
2.4 2组手术前后实验室指标比较 结果详见表4。
表4 2组手术前后实验室指标比较
注：1)与术前比较P<0.05；2)与对照组比较P<0.05
IgG、PCT指标2组均较术前升高(P<0.05)，但对照组升高幅度比观察组更加明显(P<0.05)，表明开腹手术给机体造成的损伤更大。
胆囊结石在发生、发展过程中的细小结石通过胆囊管降入胆总管，或胆囊管管径较粗大时较大的结石也可先后进入胆总管，胆囊结石合并胆总管结石多数会引起各种凶险的病理损害，或与肝胆管结石合并，病理损害更加严重，因此对其及时、有效的治疗意义重大[4]。开腹术治疗胆囊结石并胆总管结石取石效果好，但创伤大，术后恢复慢，并发症多。随着医学诊疗技术的发展，微创技术得到了广泛应用。外科手术已不单纯是注意伤口的愈合及功能的恢复，更强调的是疾病对人体组织干扰的生理微创化及心理打击的微创化[5]。与传统的开腹式手术相比，LC联合胆管镜探查术的切口小，切口比较隐匿，愈合后基本达到无瘢痕的效果，最大程度地满足了患者对美观的要求，且小切口，痛苦轻，切口感染发生率较低，患者恢复快。此外，腹腔镜胆管探查术对腹腔内脏器干扰小，患者术后胃肠功能恢复快，发生肠梗阻、肠粘连的机会少。LC联合胆管镜探查术无须胆管探条探查胆管下端，减少了对胆管的刺激，降低了机体不良反应的发生率。
临床研究表明，LC联合胆管镜探查术优势明显，关键是把握好适应证[6-7]。LC联合胆管镜探查术取石适用于并发急性胰腺炎，不能耐受较大手术的胆总管结石及LC后胆总管结石残留患者，但合并有肝内胆管结石或胆总管狭窄，或从后壁、内侧壁汇入、绕入胆总管，胆总管结石直径>10 mm或结石位于胆总管者，不适合采用LC联合胆管镜探查术取石。本研究中2例无效患者均为结石直径过大者。严重胆囊三角炎症粘连者、解剖关系不清者也不适合采用该术式。随着医学诊疗技术的迅猛发展、手术器械的不断改进和微创技术的不断完善，相信LC联合胆管镜探查术在临床中的应用会越来越广泛[8-11]。
本研究中，观察组的总有效率优于对照组(P<0.05)，观察组的手术时间、术后通气时间、术中出血量、住院时间明显优于对照组(均P<0.05)，观察组的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，表明LC联合胆管镜探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石，对机体生理功能影响小，患者可在较短的时间内恢复，并发症少，弥补了开腹手术的缺陷，可获得较满意的治疗效果，是一种有效的治疗方法。
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Application of laparoscopiccholecystectomy combined with bile duct exploration in gallbladder stone complicated with common bile duct stone
MIAO Jinchao， LIU Zanwei， HUANG Jiarong， LIN Xiaofeng， SHI Shange， CAI Shichun
(Pengpai Memorial Hospital， Shanwei， Guangdong 516400， China)
【Abstract】Objective:To explore the effect of laparoscopic cholecystectomy (LC)combined with bile duct exploration on gallbladder stone complicated with common bile duct stone. Methods:From June 2013 to June 2015， 90 cases of gallbladder stone complicated with common bile duct stone in our hospital were randomly divided into observation group and control group， 45 cases in each group. The control group received conventional laparotomy while the observation group received LC combined with bile duct exploration. The surgical effects of the two groups were observed. Results:The total effective rates of the observation group (95.56%)was significantly better than that of the control group(82.22%)(P<0.05);the incidence of complication of the observation group(2.22%) was significantly lower than that of the control group(13.33%)(P<0.05);the operation time， postoperative ventilation time， intraoperative bleeding volume， the length of stay of the observation group were significantly superior to those of the control group(P<0.05)， but there was no significant difference in the cost of hospitalization(P>0.05); both IgG and PCT of the two groups were higher after treatment than those before treatment， but IgG and PCT of the observation group increased less than those of the control group(P<0.05). Conclusion:LC combined with bile duct exploration in the treatment of gallbladder stone complicated with common bile duct stone is an effective and minimally invasive procedure， and patients can recovery rapidly.
【Keywords】laparoscopy; cholangioscopy; gallbladder stone complicated with common bile duct stones
通信作者：缪锦超，453851505@qq.com
【中图分类号】R575.6+2
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.02.005
优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170112.1349.004.html
(收稿日期：2016-05-23)