田瀚阳
(成都中医药大学临床医学院，四川 成都 611130)
【摘要】目的：总结名老中医刁本恕主任医师将《温病条辨》经方三仁汤加减运用于治疗顽固性发热的经验。方法：回顾刁老运用三仁汤治疗顽固性发热的临床资料。结果：临床症状改善明显。结论：三仁汤对湿温病引起的顽固性发热具有显著疗效。
【关键词】三仁汤；湿温病；顽固性发热
刁本恕主任医师是全国老中医专家继承导师，中国中医儿科学会顾问，全国中医内病外治专委会顾问，成都中医药大学博士后导师。吴鞠通《温病条辨》三仁汤以杏仁、薏苡仁、白蔻仁等8味药材组成，以宣畅气机、清热利湿为主要功效。夏季气候炎热，正气不足则易生湿热病。湿热为患则易出现持续高热、咽喉肿痛、皮肤红肿发疹等症状。笔者有幸跟随刁本恕老师学习，现将刁老运用三仁汤治疗顽固性发热的经验加以总结，以飨同道。
1.1 一般资料 选择2015年6月至2016年6月收治的36例顽固性发热患者，其中：男16例，女20例；年龄6～81岁，平均66岁；病程1～6个月；持续性低热者23例，持续性高热者13例。
1.2 分型论治
1.2.1 湿热夹杂证 本组6例。患者反复发热2月余，缠绵难愈。最高温度40 ℃。发热无定时，伴鼻塞流涕、面红唇干、皮肤斑疹色红、头痛、恶寒、纳差、神疲乏力；舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。此乃余邪未解，湿热内蕴，阻遏阳气，内郁化热，故经久不解。治宜清热祛湿，以三仁汤加减。药物组成：薏苡仁30 g，蔻仁10 g，苦杏仁10 g，半夏10 g，厚朴10 g，淡竹叶10 g，通草10 g，滑石30 g，紫苏叶10 g，藿香10 g，柴胡10 g，青蒿30 g，黄芩30 g，玄参30 g，石膏30 g，寒水石30 g，南沙参30 g，甘草3 g。本病属于温病之湿温范畴，刁老用三仁汤辛散芳香化湿运湿，苦以折热。又脾为生痰之源，胃为化火之府，故既须化痰除湿，又须清火退热，但湿热内蕴不散，阻滞气机，气郁而化火，因而又有气分热盛的一面，又患者以发热为主要症状，故知此为湿热互结之热胜于湿也[1]。因此在三仁汤的基础上加入清解气分热的黄芩、石膏、寒水石等，意在使湿与热分而散之，青蒿凉血退热同时防止其热势向更深层次的营血分发展。湿热内蕴日久必伤正气，而成虚实夹杂之证，故用玄参养阴生津解热毒，辅以平补且有生津之力的南沙参，共奏解热化湿扶正之功。
1.2.2 湿热壅盛证 本组18例。患者头面部肿胀，按之没指，反复发热2周以上。阴部水肿，腹部膨隆，有移动性浊音，舌淡苔黄腻，小便少，大便溏。精神萎靡，纳差，脉滑数。证属湿热壅盛证，治宜利水渗湿，清热消肿。方用三仁汤加减。药物组成：杏仁10 g，薏苡仁10 g，白蔻仁3 g，法半夏10 g，滑石10 g，淡竹叶10 g，赤茯苓10 g，大腹皮10 g，通草3 g，厚朴6 g，黄芩10 g，紫苏叶5 g，藿香3 g，甘草3 g。刁老在原方的基础上重用薏苡仁，以加重其清热利湿之效，重清下焦之湿；增大白蔻用量，以增其理气宽中燥湿之功，重清中焦之湿。后期以健脾和胃为主，加入山楂、神曲、谷芽、麦芽、鸡内金等，增加脾胃运化之力[2]。
1.2.3 痰热互结证 本组12例。反复发热，非持续性发热，时而如常，时而发热，迁延数月，反复咳嗽，时轻时重，痰多黏稠，神疲懒言，纳差，舌苔黄腻，脉细而濡。晨起、睡前咳嗽加重，夜寐不安。证属痰热互结证，治宜清热祛湿，化痰止咳。以三仁汤加减，药物组成：杏仁10 g，飞滑石10 g，白通草6 g，白蔻仁3 g，竹叶6 g，厚朴6 g，生薏仁10 g，半夏10 g，浙贝母6 g，川贝母3 g，枇杷叶6 g，蝉衣6 g，甘草3 g。刁老在三仁汤的基础上加入浙贝母清热化痰、散结解毒，川贝母化痰降气、止咳解郁，枇杷叶清肺和胃、降气化痰，蝉衣宣散风热，甘草调和诸药，共奏止咳平喘、祛湿化浊之功。后期以养阴生津、滋阴润肺为主。
1.3 疗效判定标准 (1)病情改善： 治疗3个月后，连续2次随访症状改善，无发热症状，精神状态良好，无伴随症状；(2)病情稳定：治疗3个月后，连续2次随访症状无改变，伴随症状未加重；(3)病情加重：发热加重，伴随症状加重。
病情改善32例，占88.89%；病情稳定3例，占8.33%；病情加重1例，占2.78%。
3.1 三仁汤所治顽固性发热伴随的水肿 该病症中的水肿,是由湿热邪毒之气，由表入里，内陷三焦，三焦气化不利、决渎失司，水道不通，是故湿邪泛溢肌表而成。临床特点为，水肿上至头面部及上肢，中至腹部，下至下肢与阴部，可谓上、中、下一身悉肿。刁老临床经验选用三仁汤加减，方中用杏仁、通草开上焦肺气，肺主一身之气，为水之上源，肺气宣发，可通调水道，下输膀胱，有“提壶揭盖”之义；用白蔻仁、半夏开发中焦湿滞，化浊宜中。下焦用薏苡仁、厚朴配合大腹皮、赤茯苓、滑石、竹叶清热行气，利水消肿，所谓“气行水自化”，使气行则水化。综合观之，该方有开发上焦、畅通中焦、渗利下焦之功。使三焦气机宣畅，水道通利，则水去而肿消。三仁汤主要治疗由湿热邪毒内陷三焦，三焦气化不利，决渎失司所致水肿，此类水肿为全身悉肿，按其肌肤内陷，久久不返。并通常伴有神疲、纳差、苔腻等症状。而除因三焦气化不利、决渎失司所致的水肿外的其他水肿效果不佳。观其组方可知，三仁汤中杏仁、蔻仁、薏苡仁三仁分别对应上、中、下三焦，故而对此类水肿有神效，其他病机不一的水肿自然就效果不佳了。
3.2 病发于冬季用三仁汤治疗的思考 三仁汤本治暑温病应发生在夏月时节，但本病案中却常发生在冬季，可见世事无绝对，作为医生不可拘泥于书中所学内容，须仔细考量，详细辨证，以效果说话。在方剂书中三仁汤主治湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证。本应多发生于夏季伤暑之后，但在一些病案中却发生在冬季最寒冷之时，若拘泥于书中所学，则断不可用三仁汤，但刁老运用三仁汤却效果良好，可见辨证论治的重要性。为医者切不可拘泥于书本，不可认为书中即是真理，要结合实际情况进行辨证，只要辨证准确，就要勇于用药。
参考文献：
[1]李平.不明原因发热108例病因分析[J].蚌埠医学院学报，2010，35(11)：1110-1112.
[2]卓超，王其南，黄文祥.发热待查184例临床分析[J].中国实用内科杂志，2006，30(11)：834-836.
【中图分类号】R243
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.01.020
优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170111.1123.002.html
(收稿日期：2016-10-08)
E-mail：528175713@qq.com