表1 2组不同时期SAS及SDS评分比较
组 别病例数/例SAS评分/分SDS评分/分护理前护理后2周护理后1个月护理前护理后2周护理后1个月观察组5551.08±10.8342.63±8.451)32.38±5.261)53.78±11.5244.28±8.371)40.51±6.841)对照组5550.86±10.6949.81±9.7448.72±8.6853.64±11.3651.92±10.5350.26±8.95
陈孟鲜，张建丽，简 媛，辛俏芳
(东莞市康复医院，广东 东莞 523000)
【摘要】目的：研究罗伊适应理论护理干预对脑卒中患者的情绪障碍和神经功能改善情况。方法：以2014年2月至2015年12月收治的110例脑卒中患者为研究对象，按患者病床号将其分为观察组和对照组，每组55例，对照组给予常规护理干预，观察组给予基于罗伊适应理论的护理模式干预，比较2组患者护理干预前后的焦虑自评量表(SAS)评分和抑郁自评量表(SDS)评分、临床神经功能缺损评分(CNFDS)及生活质量评分。结果：护理干预后2组患者的焦虑和抑郁评分均得到明显改善，观察组明显优于对照组(P<0.05)；2组患者护理干预后CNFDS均得到不同程度改善，观察组改善程度更大(P<0.05)；护理干预后，观察组各项生活质量评分均明显优于对照组(P<0.05)。结论：应用罗伊适应理论护理干预能有效改善脑卒中患者焦虑、抑郁等不良心理障碍，显著提高神经功能，显著改善患者生理及社会功能，从而提高生活质量，护理效果显著，值得临床推广。
【关键词】罗伊适应理论；脑卒中；情绪障碍；神经功能缺损
脑卒中是神经外科最常见的急性脑血管疾病。其发病机理是由于脑部血管突发性破裂或脑血管阻塞导致供血不足引起脑组织损伤，包括出血性和缺血性2种类型，缺血性脑卒中是最主要脑卒中类型，约占60.0%～70.0%[1]。流行病学统计显示，我国脑卒中发病率位居全世界发病率第1位，约有80.1%～87.2%患者年龄在50岁以上，该病具有高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率等四高特征[2]。临床研究显示，约有75.0%脑卒中患者存在不同程度后遗症，中度残疾患者达40.0%[3]。神经功能缺损在脑卒中后发病率较高，可对患者躯体及语言等功能造成严重影响，伴随着生理功能障碍，患者后期很容易产生焦虑、抑郁等不良心理状况，还对患者预后造成严重影响。因此脑卒中患者发病后护理干预非常重要。临床研究显示护理干预能明显提高患者康复质量，经积极护理干预后，33.0%以上患者可恢复实用手，80.0%以上患者可恢复行走能力[4]。因此护理干预在脑卒中预后中效果明显。罗伊适应理论认为人是一个适应系统，当机体受到内在或外在环境刺激时，可通过生理及认知调节使患者产生适应性行为反应[5]，从而维持人体系统稳定性，在临床中取得了理想效果。本研究通过基于罗伊适应理论护理干预脑卒中患者，观察该护理模式的临床效果，报告如下。
1.1 一般资料 以我院2014年2月至2015年12月间收治的脑卒中患者110例为研究对象。纳入标准[6]：(1)满足临床各种脑卒中类型的诊断标准，且通过头颅CT/MRI确诊；(2)首次发病；(3)意识清楚且各项生命体征基本稳定且配合各项查体工作；(4)无明显精神异常及交流障碍，且发病在72 h以内；(5)无合并肝肾及心肺重大疾病；(6)自愿参加本实验并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有意识模糊且无法进行常规检查者；(2)蛛网膜下腔出血者；(3)合并严重心肺及肝肾重大疾病者。按患者病床号将其分为观察组和对照组。对照组55例，其中：男28例，女27例；平均年龄(59.12±4.86)岁；脑卒中类型为出血性脑卒中17例，缺血性脑卒中38例。观察组55例，其中：男29例，女26例；平均年龄(58.74±4.93)岁；脑卒中类型为出血性脑卒中16例，缺血性脑卒中39例。2组的一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具可比性。本研究经院伦理委员会批准。
1.2 护理方法
1.2.1 常规护理 对照组给予常规护理。包括：服用相关药物治疗，对患者进行相关疾病健康知识讲解、饮食、运动等常规护理干预。
1.2.2 罗伊适应理论护理 观察组给予基于罗伊适应理论护理干预。通过一级评估、二级评估、护理诊断、制定目标、护理措施及效果评定6个步骤对患者进行护理干预。(1)一级评估：加强与患者交流，及时准确地掌握患者的生理情况、自我概念能力、角色定位和依赖情况的行为资料，分析各资料是适应性反应或无效性反应，对患者脑卒中前疾病史和不同生活事件进行了解；(2)二级评估：评估患者的各种刺激影响因素，采用3种刺激对患者行为进行评定，对患者不同刺激资料进行整理，对不同不适应刺激包括主要、相关及固定刺激进行统计分析，为下一步护理干预提供理论基础；(3)护理诊断：根据不同不适应刺激统计分析得出患者的护理诊断标准；(4)制定目标：根据患者的不适应刺激情况，确定将不适应刺激通过护理干预转变为有效性刺激目标；(5)护理措施：根据护理诊断及制定目标得出相应的护理干预措施；(6)效果评定：通过观察结果评价护理效果。
护理干预主要包括：(1)给予患者心理护理，通过与患者沟通、心理疏导和鼓励支持，每周与患者进行2～3次30 min左右的心理交谈，给予疾病知识、发生机理及预后情况和康复正面案例讲解，预防患者不良情绪发生，同时提高康复信心；(2)通过与患者家属联合护理，使患者认识到自己在家庭及社会中的重要性，使之认识到自身的价值，同时端正患者心态鼓励正视疾病，从而以健康积极心态去面对疾病从而提高疾病预后质量，也可增加患者的疾病自控能力；(3)观察患者在疾病康复中所取得的进步，鼓励其进一步提高，增加其与病友之间沟通交流，并组织成功康复患者分享经验，促进患者后期康复；(4)根据患者知识水平、生活爱好及性格特征给予相应音乐疗法，通过音乐调节缓解患者各种负面情绪；(5)对出现语言能力障碍及性格抑制患者，通过非语言护理包括手语、文字等交流方式，促进护患关系发展，通过简单写字、单词对患者进行基础练习，促进语言能力康复，同时鼓励患者进行发言练习。
1.3 观察指标及疗效评定 (1)通过焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)分别评定2组患者护理前后不同时段的焦虑及抑郁评分，SAS评分>50分及SDS评分>53分表示患者处于焦虑及抑郁情绪，评分越低显示负面情绪越轻；(2)对2组患者在护理前后不同时段的临床神经功能缺损评分(CNFDS)进行比较分析；(3)采用WHO生活质量测量量表[7]分别对患者生理功能、心理健康、社交能力、活力指数、躯体功能、总体健康等6个指标评分，满分为15分，评分越高显示其生活质量越理想，评分>11分表示良好，评分在8～11分表示一般，评分<8分表示差。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计分析软件对所有数据进行分析，计量资料比较采用t检验。
2.1 2组SAS和SDS评分比较 结果详见表1。
表1 2组不同时期SAS及SDS评分比较
注：1)与护理前比较P<0.05
护理前2组的SAS和SDS评分无显著性差异(P>0.05)，护理后2周及1个月后观察组的SAS评分、SDS评分分别显著低于对照组(均P<0.05)。
2.2 2组CNFDS评分比较 结果详见表2。
表2 2组不同时期CNFDS评分比较
注：1)与护理前比较P<0.05；2)与对照组比较P<0.05
护理前2组的CNFDS评分无显著性差异(P>0.05)，护理后2周及1个月的CNFDS评分显著低于对照组(均P<0.05)，护理后各时期所有患者的CNFDS评分较护理前显著降低(均P<0.05)。
2.3 2组护理干预后各项生活指标评分比较 结果详见表3。
表3 2组各项生活质量指标评分比较
注：1)与对照组比较P<0.05
观察组护理后的生理功能、心理健康、社交能力、活力指数、躯体功能及总体健康等各项指标评分明显高于对照组(均P<0.05)。
随着我国人口老龄化，脑卒中发病率逐年增加，已成为我国死亡率最高的疾病[8]。临床研究显示，80.0%以上的脑卒中患者后期会出现主动行为能力降低，表现为惰性性格突出、意志力降低、负面情绪增加等。常见的抑郁及焦虑等发病率高达30.0%～58.0%[9]。患者出现各种悲观情绪、意志消沉、食欲不振、睡眠障碍症状，医护配合度降低，康复信心减退，严重影响预后质量，由于惰性性格出现，后期缺乏必要锻炼极易造成肺部及泌尿系统感染、压疮、下肢静脉血栓及尿潴留、便秘等严重并发症，导致患者出现心理、生理功能及社会能力等障碍。因此，为了改善脑卒中患者后期的预后，针对心理、生理及社会功能方面障碍的改善非常重要。国内外文献报道，脑卒中患者受损中枢神经系统一段时间内具有良好的重组及代偿能力，通过早期康复训练可有效改善患者的神经及肢体功能[10-11]，因此对脑卒中患者早期临床高效的护理干预对患者的预后至关重要。
罗伊适应理论由美国护理学家罗伊提出，是基于一般系统论、行为系统论、适应理论、压力及应激理论等综合发展而成[12]。该理论主要认为人体是由生理、心理及社会构成的整体和开发的适应系统，同时处于与外界缓解互相适应过程中。人体通过对内外缓解不断识别，由认知及生理各方面系统综合调节，通过生理系统、自我认知、角色意识及社会关系等4个方面共同调节，使人对各种刺激出现适应性行为反应，当人体通过调节出现适应性反应时机体常处于健康状态，反之则出现疾病状态[13]。生理系统是指人体躯体功能情况，自我认知是指对自身情况的了解及评价，角色意识是指对自身所承受的角色及相应责任的认识，社会关系是指对人际关系的认识和各种支持系统之间的关系。由于其科学的护理干预，目前已逐渐广泛应用于临床各种疾病护理。国外文献报道，应用罗伊适应理论护理能干预2型糖尿病合并肾病患者，能明显降低尿素氮和血钾含量及提升白蛋白含量，同时在麻醉病人中，可抑制患者焦虑情绪及减少儿茶酚胺释放，减轻患者恶心、呕吐等不良反应，具有非常理想的护理效果[14]。我院应用罗伊适应理论干预脑卒中患者，通过对患者运动养成、营养调节、血氧含量、电解质平衡及神经内分泌情况进行评估[15]，针对患者情况制定合理护理干预措施，并及时与患者和家属交流，了解患者情况，讲解疾病相关知识，给予心理护理支持，提高患者对重大疾病康复信心；在治疗及护理过程中，通过评估患者心理及生理存在的不同不适应刺激，针对性制定护理干预措施，促进患者对各种刺激的有效性反应，加快患者后期的神经功能康复速度，降低疾病后遗症，提高预后质量。研究结果显示，观察组护理干预不同时期的SAS、SDS和CNFDS评分均得到显著改善，护理后不同时段的生活质量观察组均显著高于对照组，表明罗伊适应理论护理干预可有效缓解脑卒中患者负面情绪，促进神经功能康复，从而提高患者的生活质量。
综上所述，应用罗伊适应理论护理干预能有效改善脑卒中患者焦虑、抑郁等不良心理障碍，显著提高神经功能，显著改善患者生理及社会功能，从而提高生活质量，护理效果显著，值得临床推广。
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通信作者：谢萍,XP7508@163.com
外科手术后患者侵入性置管多，部分患者手术时间长，病情危重，管道留置时间长，容易出现各种并发症及意外，因此发生意外拔管(unplanned extubation，UE)情况较普通病房多。意外拔管指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的插管滑脱[1]。国外研究报道，意外拔管率大概在0.3%～14.0%[2]。意外拔管轻者增加患者的痛苦及医疗费用，重者严重影响患者治疗甚至会危及患者生命，给医疗纠纷留下隐患[3]。品管圈(quality control circle，QCC)指由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作，集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品质管理手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[4]。我院导管学组开展以“降低手术患者导管意外拔管率”为主题的品管圈活动，取得了较满意的效果，现报告如下。
1.1 一般资料 以2015年2—4月开展以“降低手术患者导管意外拔管率”为主题的品管圈活动前的手术患者432例为对照组，其中：男223例，女209例；年龄16～87岁，平均64.5岁；查检统计各类留置导管220人次。以开展活动后的2015年6—8月的手术患者408例为观察组，其中：男209例，女199例；年龄19～78岁，平均58.5岁；查检统计各类留置导管174人次。开展活动前后，患者在性别、年龄构成等方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 组圈 品管圈圈名“阳光圈”，共由10名管道学组成员组成，1名辅导员，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师8名，研究生学历1名。开展以“降低手术患者导管意外拔管率”为主题的品管圈活动。
1.2.2 选题选定 采用头脑风暴法，依据各主题重要性、迫切性、可行性及自身能力等方面进行评价，选定品管圈活动主题为：降低手术患者意外拔管率。
1.2.3 现状调查与分析 首先全体圈员通过头脑风暴方法讨论制定“手术患者意外拔管查检表”，再依据“5W1H”原则，通过对观察组手术患者进行现场查看，查找护理人员导管护理流程中可以改进的环节。通过现场查检数据表明，患者不配合、护士培训不到位、未妥善固定、宣教不到位、病区管理不到位、医生管道固定不牢、患者约束不到位、患者镇静不到位是导致管道意外滑脱的原因，运用柏拉图分析数据，根据80/20法则，确定本次活动的改善重点为患者不配合、护士培训不到位、未妥善固定、宣教不到位、病区管理不到位。
圈员通过头脑风暴，分别对改善重点进行要因分析，制作鱼骨图，找出要因，对要因再次进行查检，根据80/20法则确定真因。通过真因检测导致意外拔管的真因为患者缺乏导管护理相关知识、护士培训缺实效、导管护理流程不规范、健康宣教效果差、导管固定方法不正确。
1.2.4 目标设定 根据现况值、改善重点，结合圈能力计算出目标值，2015年8月30日前意外拔管率降低至5.8%。
1.2.5 对策拟定 圈员依据“5W1H分析法”，分别对要因，找出相应解决问题的对策。最终确定5个对策群：加强患者宣教，规范管道维护知识、护士进行规范化培训、改进工作流程并督促有效实施、改进宣教方式、改进管道固定方法。
1.2.6 对策实施与检讨 遵循PDCA工作程序，针对改善重点拟定了相应的对策。每项对策由1 名圈员负责培训并督导实施，对策实施进行检讨与效果确认，及时反馈，及时调整对策。(1)建立导管护理工作室，改进宣教方式，提高患者导管护理依从性。改变传统健康宣教模式，建立导管护理工作室，根据患者疾病特点开展健康教育路径。导管工作室可以进行授课，模型演示，模拟培训。手术前患者集中到工作室进行宣教培训，将导管的基础知识及健康宣教内容制作成视频及幻灯片，利用多媒体播放导管相关知识。护士通过留置导管模拟病人向病人及家属演示带管过程中可能出现的各种问题，讲解正确的导管护理方法。术前患者进行模拟留置导管培训，提高患者对导管护理的认识及依从性。制作护士版及患者版健康宣教单，术前责任护士向患者发放患者版健康宣教单并讲解，术后责任护士根据护士版健康宣教单内容，床边讲解导管注意事项，并进行实践指导，及时评价健康宣教效果。改善前患者及家属导管相关知识掌握率65%，改善后患者及家属导管相关知识掌握率93%。(2)“工作坊”形式的护士培训，提高护士风险意识。由于学术讲座、理论授课形式的培训较枯燥，护士学习的积极性低，培训效果差，通过查阅相关文献将工作坊模式应用到护士导管相关知识的培训中。通过视频赏析及现场演示，使护士掌握正确的导管固定方法。通过情景模拟、角色扮演，提高护士的预见性护理意识。组织小组讨论进行意外拔管案例分析，提高对意外拔管护理不良事件安全防范意识及应急处理能力。工作式培训模式较灵活，护士参与性强，将理论与实践紧密结合，大大提高了培训的实效性。改善前护士导管护理合格率78%，改善后合格率100%。(3)修订管道风险评估流程，完善管道安全管理制度。通过查阅文献并根据病区实际工作情况在循证的基础上，修订《管道护理风险评估表》。《管道护理风险评估表》主要从患者的意识、年龄、病情、管道的数目、管道置入深度、管道固定的方式、健康宣教的效果、有无陪护，疼痛程度，活动能力，11个项目进行评估，总分≥8分存在意外拔管风险，对于存在意外拔管风险的患者重点加强护理和宣教，床头悬挂导管滑脱高危标识，腕带、床头卡、病人一览表张贴高危标识，高度关注，时刻警惕，勤巡视，强观察，加强工作责任心，根据不同患者特点，采取针对性的安全防范管理措施，防患于未然。并将《管道护理风险评估表》制入医院信息系统医惠系统，每日进行评估，记录护理措施。(4)依托信息管理，加强管理监控。实行护理部、管道学组、护士长三级管理体制，责任护士填写PDA上的“管道护理风险评估表”，评分≥8分系统自动提醒应采取相应的护理措施，填写护理措施表，并在每日代办事项内提醒责任护士及时评估。护士长每日晨间、晚间交班时对科室管道护理进行检查，对存在的安全隐患及时给予处理。管道学组不定期组织对病区高危管道的护理质量进行督查，发现问题进行专业指导，落实管道安全护理措施。系统自动统计科室高危人群，高危患者的病情变化、护理措施全部信息化，护理部每日可以通过信息系统了解风险患者的情况，中班查房及夜查房时加强对风险患者的监测及跟踪，发现问题及时指导解决。(5)创新护理器具，提高固定效果。组织护士采用“头脑风暴法”，改良导管固定方法，进行技术革新，开发护理专利，成功申报国家实用型专利4项：1)鼻胃管固定器的制作与应用，有效避免患者鼻胃管胶布的松脱；2)针对一次性负压引流器未妥善固定导致胃肠减压管意外滑脱，研制了一种改良负压引流器，增加了连接处紧密性，易于固定；3)为方便患者下床活动时妥善固定导管，制作了引流管护理包，可根据引流管放置的位置及高度调节长度；4)为了避免术后烦躁的患者意外拔除引流管，制作了改良式手套、袖套一体式约束带，提高患者舒适度，同时有效降低意外拔管率。
使用“手术患者意外拔管查检表”对2015年6—8月手术患者再次进行查检，统计各留置导管累计总人次及意外拔管总人次，分别与改善前及目标值进行对比。
2.1 2组意外拔管率比较 对照组监测期间各类留置导管累计总人次220人次，意外拔管24人次，意外拔管率10.91%。观察组监测期间各类留置导管累计总人次174人次，意外拔管8人次，改善后意外拔管率4.59%，较改善前显著降低(P<0.05)。
2.2 无形成果 品管圈前后对每位圈员就QCC手法运用、团队合作、创新能力、解决问题能力、电脑操作能力、沟通协调6项内容进行评价，每项最高5分、最低1分。结果显示开展品管圈后较开展前效果显著。
意外拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全与有效治疗，还会带来医患纠纷的隐患。随着精准外科理念的深化，引流管护理已逐渐成为影响患者康复的重要环节，做好引流管的安全管理，确保引流管安全，促进患者早日康复是临床护理工作中急需解决的问题。我院管道学组开展“降低手术患者导管意外拔管率”品管圈活动，全体圈员充分发挥团队智慧，采用头脑风暴法，柏拉图分析法，要因分析法等手法，深入分析了意外拔管原因，找出了影响意外拔管的主要因素，对意外拔管问题进行全面分析，通过查阅文献及经验总结，制定全面的干预措施制。应用PDCA循环进行对策实施及检讨。结果显示手术患者意外拔管率由10.91%降低至4.59%，有显著性差异(P<0.05)。
通过品管圈活动的开展建立了一种规范、科学的管道安全管理模式。健康教育路径的实施充分满足了患者的知情需要，使其积极参与到自我护理活动中，提高了患者主观能动性及依从性。《管道护理风险评估表》的科学应用，提高了护理人员的预见性护理意识及安全防范意识，采取有效的干预措施，确保了患者置管安全。我们还将品管圈活动过程中形成的标准化作业成果汇编成册，为护理人员提供理论和操作依据，使护理工作有章可循，有效降低了意外拔管率。
品管圈活动充分调动了圈员工作积极性，提升了学习自主性，提高创新意识，增强了责任心。通过品管圈的活动，圈员能够敏锐地发现护理过程中存在的问题，积极开动脑筋，不断创新，提高护理质量。品管圈强调让圈员自主自愿参与活动，使圈员享有更高自主权、参与权、管理权，提升了圈员参与质量管理的意识[5]。有效挖掘圈员的管理潜能，增强工作信心，提升了护士的综合能力。
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(收稿日期：2016-05-10)
Application of Roy Adaptation Model in nursing of stroke patients
CHEN Mengxian, ZHANG Jianli, JIAN Yuan, XIN Qiaofang
(Dongguan Rehabilitation Hospital，Dongguan, Guangdong 523000, China)
【Abstract】Objective:To investigate the effect of nursing intervention based on Roy Adaptation Model on the mood disorder and neural function in stroke patients. Methods:110 stroke patients treated in our hospital between February 2014 and December 2015 were randomly divided into observation group (55 cases) and control group (55 cases). Conventional nursing intervention and nursing intervention based on Roy Adaptation Model were applied in the control group and the observation group respectively. Self-Rating Anxiety Scale(SAS), Self-Rating Depression Scale(SDS), clinical neurological functional deficiency score(CNFDS) and quality of life score before and after nursing intervention were compared between the two groups. Results:The SAS, SDS and CNFDS of the two groups were significantly improved after nursing intervention, and the observation group were improved more than the control group(P<0.05); moreover, the quality of life score of observation group was significantly superior to those of the control group(P<0.05).Conclusion:Nursing intervention based on Roy Adaptation Model can improve anxiety, depression and other negative mood disorders as well as neural function and quality of life in stroke patients. It is worthy of promotion in clinic.
【Keywords】Roy Adaptation Model; stroke; mood disorder; neurologic impairment
通信作者：陈孟鲜，chenmengxian01@sina.com
【中图分类号】R473.74
【文献标识码】B
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.01.023
优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170112.1349.016.html
(收稿日期：2016-06-14)