·护理园地·
曾艳丽1，王国富2，胡秀英3，宁艳花4
(1.成都职业技术学院，四川 成都 610041；2.成都市第五人民医院，四川 成都 610041；3.四川大学华西医院护理部，四川 成都 610041；4.宁夏医科大学护理学院社区护理系，宁夏 银川 750021)
【摘要】目的：系统评价正念减压疗法(MBSR)对乳腺癌患者干预效果的影响。方法：计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、SpringerLink、ScienceDirect、四大中文库CBM、中国知网CNKI、维普和万方数据库中有关正念减压对乳腺癌患者研究的对照试验，检索截止2015年12月，并追溯纳入研究的参考文献。按照纳入和排除标准筛选文献对符合纳入标准的研究进行质量评价，并从中提取数据。采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，试验序贯分析估算各结局指标期望信息量(required information size，RIS)。结果：共纳入8项，其中4项随机对照试验，4项自身前后对照研究，合计381例患者。Meta分析结果显示：正念减压组在减轻知觉压力和缓解抑郁情绪方面均显著性优于常规护理组，但在焦虑方面无显著性差异。结论：正念减压可减轻患者的知觉压力，改善抑郁情绪，建议临床推广使用。
【关键词】正念减压；乳腺癌；应激；抑郁；焦虑；Meta分析；试验序贯分析
乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤之首，且发病年龄年轻化[1-3]。患者不可避免地经历从疾病诊断、治疗到康复阶段所产生的来自身体、精神心理、家庭、社会等各方面的困扰，导致大量心理应激，如压力、抑郁及焦虑[4-5]，严重影响其生存质量[6]，甚至导致病情进一步恶化和复发，影响其预后[7-8]。正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)是一种包括躯体扫描、正念瑜伽、静坐冥想、正念行走等练习技巧的团体治疗方式，目的在于通过正念冥想训练以减轻个体压力，加强情绪管理，从而改善癌症患者的心理社会适应能力和生活质量[9-10]。但目前其对乳腺癌患者实际应用效果尚未形成公认结论。本研究在全面收集资料的基础上，采用Meta分析方法就正念减压对乳腺癌患者的知觉压力和焦虑抑郁干预效果进行客观评价，并采用试验序贯分析(trials sequential analysis，TSA)，通过估算Meta分析获得统计学显著性差异所需达到的期望信息量(required information size，RIS)，进一步评价MBSR的作用。
1.1 纳入标准及排除标准 (1)研究类型：随机对照试验(RCT)或者自身前后对照试验；(2)研究对象：病理检查确诊为乳腺癌且知晓病情的女性患者；(3)干预措施：干预组实施正念减压疗法，对照组为常规护理；(4)结局观察指标：知觉压力，抑郁，焦虑。合并其他部位癌症或严重躯体疾病者均排除在外。
1.2 检索策略 计算机检索英文数据库PubMed、The Cochrane Library、EMbase、SpringerLink、ScienceDirect和中文数据库CBM、CNKI、万方、维普，检索时间均为建库至2015年12月。分英文和中文检索词，检索词为正念减压、乳腺癌等。所有检索均采用主题词与自由词相结合的方式，根据不同的数据库确定检索策略，并辅以手工检索，同时追溯纳入文献和综述参考文献，以保证查全率。
1.3 文献筛选及资料提取 由2名研究者(曾艳丽、王国富)按照纳入标准分别进行文献筛选，然后交叉核对，如有分歧，交由第3人(胡秀英)裁定。对符合纳入与排除标准的文献进行资料提取，内容包括：(1)文献作者、发表时间；(2)试验设计、分配隐藏、盲法等；(3)基线、干预措施、干预时间、失访；(4)结局指标。
1.4 质量评价 所纳入文献质量评价由两位研究者独立完成，若有分歧，通过讨论解决或由第三者介入判断决定。依据Cochrane 5.1.0的方法学质量评价标准对纳入RCT文献进行质量评价[11]。包括：(1)随机序列产生；(2)分配隐藏；(3)盲法；(4)不完整数据报告；(5)选择性报告数据；(6)其他偏倚。完全满足以上标准，发生各种偏倚可能性最小者质量为“A”；部分满足以上标准，发生偏倚可能性中度者质量为“B”；完全不满足上述标准，发生偏倚可能性高者质量为“C”。
自身前后对照试验采用Newcastle-Ottawa scale(NOS)量表进行质量评价[12]。包括对象选择(最高4分)、可比性(最高2分)、是否暴露(最高3分)共3个项目。总分9分，得分越高，质量越好[13]。
1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件包进行Meta分析，TSA0.9版进行序贯分析(TSA)。本研究结局评价指标均为连续性变量，采用均数差(mean difference，MD)或加权均数差(weighted mean difference，WMD)表示，同时用95%的可信区间(CI)表达。随机对照试验以干预后的终值与基线值的差作为主要效应量参数，自身前后对照则以干预前后变量作为效应量参数。
分析研究纳入人群的临床特征及方法学，用Cochrane Q检验和I2对异质性进行定量分析：如P>0.01，I2≤25%则为研究间具有同质性，选用固定效应模型分析进行Meta分析；P<0.01、I2≥50%表示存在异质性，在再次核对录入数据，采用亚组分析或Meta回归分析异质性来源，需对数据进行合并时采用随机效应模型；异质性过大，如临床特征和方法学存在差异，则行描述性分析。对比不同合并模型所得合并效应量间的差异进行敏感性分析[11]
2.1 文献检索结果 初检出相关文献205篇，剔除重复文献71篇，通过阅读文题和摘要，排除主题、设计以及结局指标不符的99篇(包括重复发表9篇、综述15篇、不符合纳入标的75篇)，查找全文、阅读、质量评价，阅读全文35篇，最终符合全部纳入标准共计9篇文献。纳入研究的特征见表1。
表1 纳入研究的基本特征
注： a.知觉压力；b.抑郁；c.焦虑；d.疲乏；e.睡眠质量
2.2 纳入研究的特征及方法学质量评价 本次研究共纳入4个RCT，都对受试对象的年龄、性别、病情程度等因素进行了基线一致性分析，使干预组与对照组有可比性。由于本类型干预措施很难做到实施盲法，导致纳入研究方法学质量等级均为“B”，多在盲法实施上存在不足，2个RCT报告了退出/失访情况，结果的分析仅2个采用了ITT。见表2。
表2 纳入RCT研究的方法学质量评价
纳入4篇自身前后对照研究(Dobkin 2008[19]、Lengacher 2010[20]、Matousek 2010[21]、Matousek 2011[22])， NOS评分均在5～6分。多存在没有足够随访时间及恰当随访。
2.3 结果分析 纳入正念减压对乳腺癌患者知觉压力和焦虑抑郁疗效的研究9篇文献[5-16](有2篇文献是同一研究的不同结局指标报道)，其中，中文文献1篇[17]、英文文献8篇[14-16，18-22]，纳入文献发表时间为2008—2015年，样本量从13～57例(共381例患者)，平均年龄>30岁，病程分期0～Ⅳ。
2.3.1 知觉压力 4篇纳入的RCT研究报告了MBSR用于乳腺癌患者知觉压力水平，共包括211例；4篇纳入的自身前后对照研究共包括240例。4篇RCT合并结果间存在统计学异质性(P=0.02，I2=75%)，4篇自身前后对照研究合并结果无统计学异质性(P=0.81，I2=0%)，详细分析各研究纳入对象及方法学，未发现具体的异质性来源，故均采用随机效应模型行Meta分析，结果均显示MBSR组乳腺癌患者知觉压力水平低于常规护理组，有显著性差异[分别为(MD=3.35，95%CI 2.11～4.59，P<0.01)和(MD=4.26，95%CI 2.74～5.79，P<0.01)]。选择固定效应模型再次检验合并结果的稳健性，对比不同模型合并结果的差异，结果显示异质性对合并结果无较大影响(MD=4.10，95%CI 3.68～4.51，P<0.01)。TSA发现，针对纳入的RCT研究知觉压力水平这一结局指标，在α为0.05、β为0.2的情况下，要达到显著性检验水平RIS为150例，本次Meta分析合并结果同时穿过了传统界值和TSA界值，证实累计的信息量已达到期望值，该结局指标合并结果稳定可信[23-24]。
2.3.2 抑郁 由于在4个RCT中，其中1个研究[18]采用了不同的测量工具，造成该测量指标的结果数据无法做合并分析，因此仅进行描述。研究结果显示，接受了MBSR的乳腺癌患者抑郁水平低于接受常规护理组患者(P<0.001)。
3篇纳入的RCT研究报告了MBSR用于乳腺癌患者抑郁水平，共包括211例；4篇自身前后对照研究共包括240例。3篇RCT与4篇自身前后对照研究合并结果间均不存在统计学异质性(P=0.63，I2=0%；P=0.86，I2=0%)，故均采用固定效应模型行Meta分析，结果均显示MBSR组乳腺癌患者知觉压力水平低于常规护理组，有显著性差异[分别为(MD=3.46，95%CI 2.88～4.05，P<0.01)和(MD=6.08，95%CI 4.04～8.12，P<0.01)]。TSA发现，该要达到显著性检验水平RIS为179例，本次Meta分析合并结果同时穿过了传统界值和TSA界值，统计结果具有稳定性。
2.3.3 焦虑 2篇纳入的RCT研究报告了MBSR用于乳腺癌患者焦虑水平，共包括140例；1篇自身前后对照研究17例。3篇RCT合并结果间存在统计学异质性(P=0.13，I2=57%)，1篇自身前后对照研究无显著差异(P=0.15)，故均采用随机效应模型Meta分析，结果均显示MBSR组乳腺癌患者焦虑水平低于常规护理组，有显著性差异(MD=4.02，95%CI 0.40～7.65，P=0.03)。选择固定效应模型再次检验合并结果的稳健性，对比不同模型合并结果的差异，结果显示异质性对合并结果无较大影响。TSA发现，针对此结局指标要达到显著性检验水平RIS为467例，本次Meta分析合并结果仅穿过了传统界值，但未跨过TSA界值，其累计的信息量也未达到期望信息量，表示传统的Meta分析可能得到了假阳性结论，实际上需要纳入更多的试验以确证疗效[23]。
2.3.4 疾病复发的恐惧 2个RCT评价了MBRS对乳腺癌患者疾病复发恐惧程度的影响，因测量工具不同，结果数据无法合并分析，仅进行了描述性分析。2项研究表明，与常规护理组患者相比，MBRS组患者对疾病复发恐惧担忧程度较低，有显著性差异(P=0.007和P=0.048)。
2.3.5 癌因性疲乏 1个RCT评价了MBRS对乳腺癌患者疲乏水平的影响，进行描述性分析。研究表明与常规护理组患者相比，MBRS组患者的疲乏水平较低，有显著性差异(P=0.007)。
2.3.6 睡眠质量 1个RCT评价了MBRS对乳腺癌患者睡眠质量的影响。研究表明与常规护理组患者相比，MBRS组患者睡眠质量较好，有显著性差异(P=0.015)。
2.3.7 发表偏倚倒漏斗图 对纳入知觉压力合并的所有文献进行倒漏斗图分析，以判断是否存在发表偏倚。倒漏斗图结果显示基本对称，提示不存在发表偏倚。
乳腺癌患者除具有一般恶性肿瘤患者所具有的心理压力，还可能因乳房缺失造成身体意象障碍，甚至对婚姻、家庭产生严重后果，较其他肿瘤患者有更严重的心理应激[25]。如何降低负性情绪、缓解压力成为卫生保健人员的重要目标。
3.1 MBSR能有效改善乳腺癌患者知觉压力及负性情绪 本Meta分析结果显示，与常规护理相比，MBSR有助于减少乳腺癌知觉压力、抑郁情绪，但MBSR能否有效改善焦虑情绪，尚需开展高质量研究加以证实。此外，纳入部分研究分析的乳腺癌患者对疾病复发的恐惧、癌因性疲乏、睡眠质量以及免疫力指标未进行合并，但这几项指标能全面反映乳腺癌治疗过程中的改变，并且客观检测了MBSR效果，建议今后开展研究时对其进行评价。
3.2 本研究的局限性 纳入的4篇RCT质量均为“B”，4篇自身前后对照研究质量中等，研究过程中质量控制上存在一定的偏倚。此外，仅纳入了英文和中文文献，由于语种限制可能会引入选择偏倚，一定程度上影响了本次研究结果的论证强度。
3.3 未来研究启示 (1)大多数研究的干预时间和随访时间都较短，今后研究可适当延长干预时间，同时做短、中、长期随访，以观察MBRS乳腺癌患者的在不同阶段的疗效；(2)MBSR可否增强乳腺癌患者心理弹性，促进创伤后成长，同时增加皮质醇、细胞免疫因子等指标综合评价疗效；(3)今后需要更高质量的RCT来验证其效果。
综上所述，尽管本次纳入的研究数量较少，但敏感性分析结果显示，异质性对合并结果影响较小，且本次研究引入了TSA，通过估算Meta分析的样本量RIS，旨在尽可能早地发现干预措施疗效的证据，为临床试验提供了一个终止标准。研究证明MBSR能有效改善乳腺癌患者感知压力和抑郁，建议临床推广使用。
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Effects of mindfulness-based stress reduction on breast cancer： a Meta-analysis
ZENG Yanli1, WANG Guofu2, HU Xiuying3, NING Yanhua4
(1.Chengdu Vocational-Technical Institute, Chengdu 610041, China; 2.Chengdu Fifth People’s Hospital ,Chengdu 610041, China;3. Department of Nursing, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China;4. Community Care Faculty, Nursing School of Ningxia Medical University, Yinchuan 750021, China)
【Abstract】Objective:To systematically assess the effect of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on patients with breast cancer.Methods:PubMed, The Cochrane Library, EMBASE, SpringerLink、ScienceDirect，CBM, CNKI, VIP and Wanfang database were searched through computer to single out relevant controlled trials (CTs) which investigated the effect of MBSR on patients with breast cancer; the deadline of retrieval was by the end of December 2015, and the references in the study were traced back. The literatures were screened out according to inclusion and exclusion criteria; the quality of studies meeting inclusion criteria was accessed and the data was selected from them. Meta-analysis was performed by using Rev-Man 5.3 soft-ware, and trial sequential analysis was applied to estimate the required information size (RIS).Results:Eight studies were incorporated into Meta-analysis, including four randomized controlled trials and four self-controlled study with a total of 381 patients. The Meta-analysis findings indicated that the MBSR group was significantly superior to routine nursing group in reducing the perceived stress and relieving depression. Nevertheless, no significant difference was found in anxiety between the two groups.Conclusion:MBSR can reduce perceived stress and improve depression in patients with breast cancer, which is worthy of clinical promotion and application.
【Keywords】mindfulness-based stress reduction; breast cancer; stress; depression; anxiety; Meta-analysis; trial sequential analysis
通信作者：胡秀英，xiuying.hu@163.com
【中图分类号】R473.71
【文献标识码】B
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.01.021
优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170112.1349.011.html
(收稿日期：2016-05-16)