表1 3组患者术后12个月复发情况
宋兵文,龙文香,杨章莉
(株洲市妇幼保健院, 湖南 株洲 412000)
【摘要】目的：探讨宫腔镜下子宫内膜息肉在摘除术后口服地屈孕酮片(达芙通)或屈螺酮炔雌醇片(优思明)预防子宫内膜息肉复发的效果。方法：选取243例行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术患者，随机分为对照组、达芙通组及优思明组，每组81例。对照组术后未服用激素类药物，达芙通组及优思明组术后均周期用药3个月，随访12个月，观察3组子宫内膜息肉复发情况。结果：达芙通组出现头晕2例，优思明组出现恶心、食欲减退4例，头晕、睡眠障碍3例，均自行缓解。对照组复发率17.28%(14/81)，达芙通组复发率3.70%(3/81)，优思明组复发率2.47%(2/81)。达芙通组、优思明组复发率均显著低于对照组(P<0.05)；达芙通组与优思明组比较无显著性差异(P>0.05)。结论：宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术后口服达芙通或优思明均可预防术后子宫内膜息肉复发，且疗效相当，达芙通药物不良反应更少，值得临床推广。
【关键词】宫腔镜；子宫内膜息肉；复发；达芙通；优思明
子宫内膜息肉(endometrial polyps, EP)好发于围绝经期妇女，青春期后各年龄段均可发病，是临床常见的子宫内膜良性病变，主要临床表现为经期延长、经量增多、不规则阴道流血、不孕等。有一部分患者无临床症状，而在体检时通过超声检查发现。随着宫腔镜技术的快速发展及普及使用，宫腔镜下手术已成为子宫内膜息肉的标准微创术式，但子宫内膜息肉的易复发性令患者烦恼，使医生棘手。本文旨在探讨宫腔镜下子宫内膜息肉术后预防复发的药物选择，以期为临床医生提供帮助。
1.1 一般资料 选择2013年3月至2014年9月就诊于株洲市妇幼保健院并行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术的患者共243例，术后均经病理检查证实为子宫内膜息肉。患者年龄22～48岁，平均(38.23±4.46)岁，均为绝经前患者，合并子宫内膜单纯性增生6例，合并宫内节育器10例。术后将患者随机分为达芙通组、优思明组、对照组。达芙通组81例，其中：年龄(37.45±5.31)岁，息肉数(1.51±0.76)个，息肉直径(1.23±0.68)cm，体质量指数(24.05±4.26)kg/m2；优思明组81例，其中年龄38.41±4.76岁，息肉数1.60±0.81个，息肉直径(1.19±0.71)cm，体质量指数(24.67±4.13)kg/m2；对照组81例，其中：年龄(38.12±4.35)岁，息肉数(1.56±0.78)个，息肉直径(1.25±0.65)cm，体质量指数(25.12±4.04)kg/m2。3组一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 月经干净3～7 d，若为不规则阴道流血，则在月经前半周期进行宫腔镜下EP摘除术，术前完善相关检查，排除手术禁忌证。术中先探查息肉部位、大小及数目，较大息肉以异物钳钳夹取出，再掻刮宫腔内膜2周，最后置宫腔镜观察宫腔情况，若见息肉蒂部有残留，宫腔镜操作孔内置微型剪刀或有齿微型钳将EP蒂部全部切除，切除息肉及内膜组织常规送病理检查。术后口服抗生素3 d预防感染。
1.3 术后预防EP复发的方法 子宫内膜息肉摘除术后，对照组未服用激素类药物；达芙通组于术后第1次月经周期的16～25 d，口服达芙通(美国雅培公司生产)10 mg 每日2次，周期服药治疗3个月经周期；优思明组于术后第1次月经的第5天起口服优思明(德国拜耳医药保健有限公司广州分公司生产)，1片/d，共21 d，下次月经第5天重复同法服药，共治疗3个月经周期。
1.4 随访 分别于术后3个月、6个月、12个月月经干净3～7 d电话通知患者到医院复诊，均行B超检查，对B超提示息肉复发或子宫内膜回声不均匀的患者再次行宫腔镜检查，有复发者行手术治疗，标本送病理检查。
1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件分析数据，多组间计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验。
2.1 3组患者术后12个月复发情况 结果详见表1。
表1 3组患者术后12个月复发情况
注：1)与对照组比较χ2=7.952，P<0.05；2)与对照组比较χ2 =9.860，P<0.05
3组患者均完成12个月的随访，共复发19例，均经病理检查证实。达芙通组和优思明组复发率均显著低于对照组(P<0.05)，达芙通组与优思明组复发率比较无显著性差异(P>0.05)。
2.2 药物不良反应 达芙通组出现头晕2例；优思明组出现恶心、食欲减退4例，头晕、睡眠障碍3例，未经处理均自行缓解。
3.1 子宫内膜息肉的病因及发病机理 子宫内膜息肉是子宫内膜基底层的局限性增生，有蒂突向子宫腔，由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管及子宫内膜腺体组成，其病因目前尚不明确[1]。早前多数学者认为，息肉来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜，因子宫内膜局部雌激素受体持续作用和孕激素受体的减少或消失，导致雌孕激素受体比例失调后局部内膜呈现过度增生而形成息肉[2]。子宫内膜息肉的发病与遗传因素、炎症刺激、雌/孕激素受体(ER/PR)分布不均衡、细胞增殖/凋亡失衡、蛋白表达异常、药物影响及细胞因子等因素有关[3]。
3.2 子宫内膜息肉的治疗 宫腔镜下子宫内膜息肉切除术是目前公认的最佳的手术方式。宫腔镜下手术方式分为两种：一种是宫腔镜定位后以异物钳钳夹较大息肉，再搔刮子宫内膜，残留的息肉蒂部以微型剪刀或有齿微型钳直视下将其完全切除，此手术的优点是门诊手术，不需扩张宫颈，不需住院，节约医疗费用，可减轻患者负担。术中只要将息肉的蒂部切除干净，患者的复发率较低。本研究采用了这种术式。另一种术式是宫腔镜下子宫内膜息肉电切术(TCRP)，即在直视下用环状电极将息肉根部切除，此种术式息肉的切除较彻底，对围绝经期经量增多患者可同时行子宫内膜切除术，但需麻醉住院治疗，术前需扩张宫颈。对有生育要求的患者，术中切割深度过深、切割范围过大可能损伤子宫内膜，对未来的妊娠产生潜在影响[4]。
3.3 预防子宫内膜息肉复发 大量子宫内膜息肉治疗后的随访观察表明，术后复发仍然是一个很棘手的问题[5]。为减少复发，许多医务工作者进行了大量研究，有实践共识报告：周期性口服孕激素可以抑制子宫内膜增生，促进子宫内膜转化，是具有高危因素的EP患者预防复发的常用方法[6]。子宫内膜息肉术后复发可能与雌激素水平高有关，孕激素类药物可以对抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用，转化子宫内膜，达到抑制息肉生长和预防息肉复发的目的。本研究采用术后周期性口服地屈孕酮片3个月，明显降低了术后复发。地屈孕酮商品名达芙通，是一种高效孕激素，生物利用度好，不与雄激素、糖皮质激素和盐皮质激素受体结合，发挥单一的孕激素作用，对肝功能、血脂无不良影响，副作用小，是一种预防子宫内膜息肉复发理想的孕激素，尤其对有生育要求的患者不影响其生育。有研究表明[7]，左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)能有效预防子宫内膜息肉复发，为患者预防子宫内膜息肉复发增加了一种选择。优思明的化学名是屈螺酮炔雌醇片，每片含0.03 mg乙炔基雌二醇和3 mg屈螺酮，是一种新型独特的避孕药，其中屈螺酮是甾体类17α-螺内酯衍生物，分子结构更接近内源性孕激素[8]，屈螺酮可抵抗盐皮质激素的作用，有效降低因雌激素引起的水钠潴留。优思明和其他避孕药一样通过抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内促卵泡素和黄体生成素下降，缓解内分泌紊乱，促使高雌激素下的增殖期子宫内膜转换为分泌期子宫内膜，使子宫内膜逐渐变薄，有效抑制子宫内膜息肉复发。本研究子宫内膜息肉摘除术后周期口服优思明3个月，有效降低了术后复发率，与对照组比较有显著性差异。
总之，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术周期口服达芙通或优思明均可预防息肉复发，且疗效相当。达芙通药物不良反应更少，值得临床推广。
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Comparison of two medicines for prevention of recurrence of endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy
SONG Bingwen, LONG Wenxiang, YANG Zhangli
(Zhuzhou Children and Women’s Health Hospital, Zhuzhou, Hunan 412000,China)
【Abstract】Objective:To investigate the effect of oral administration of Duphaston (Dydrogesterone Tablets) or Yasmin (Ethinylestradiol and Drospirenone Tablets) on the prevention of the recurrence of endometrial polyps after hesteroscopic polypectomy. Methods:243 patients receiving hysteroscopic endometrial polypectomy were randomly divided into control group, Duphaston group and Yasmin group, 81 cases in each group. Patients in the control group did not take hormone drugs while those in the Duphaston group and Yasmin group took corresponding hormone drugs for 3 months. The recurrence of endometrial polyp in the three groups was observed during 12 months of follow-up. Results:Duphaston group had 2 cases of dizziness; Yasmin group had 4 cases of nausea and anorexia, and 3 cases of dizzy and sleep disorders; all of the side effects remitted spontaneously. The recurrent rates of the control group, Duphaston group and Yasmin group were 17.28% (14/81), 3.70% (3/81) and 2.47% (2/81),respectively. Compared with control group, the recurrent rates of Duphaston group and Yasmin group significantly decreased(P<0.05),but there was no significant difference in the recurrent rate between the latter two groups (P>0.05).Conclusion:Taking Duphaston or Yasmin can prevent the recurrence of endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy and their curative effects are similar. Duphaston has less adverse reactions and is worthy of clinical promotion.
【Keywords】hysteroscopy; endometrial polyp; recurrence; Duphaston; Yasmin
通信作者：龙文香，252977013@qq.com
【中图分类号】R711.74
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.01.010
优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20170112.1348.002.html
(收稿日期：2016-05-04)