表1 3组排痰效果比较
组 别病例数/例显效/例有效/例无效/例总有效率/%试验1组301611390.001)试验2组301710390.001)对照组30591646.67
郭亚辉，刘亚红，李 婷，吴建青，朱小敏
(南京军区南京总医院 神经内科，江苏 南京 210002)
【摘要】目的：探讨气道液体刺激在气管切开患者气道护理中的可行性及应用效果。方法：将90例气管切开患者随机分为试验1组、试验2组和对照组，每组30例，均进行常规气道护理。试验1组用20 mL注射器将0.45%NaCl快速注入人工气道，试验2组用灭菌注射用水快速注入人工气道，进行气道灌洗，对照组则采用常规吸痰。结果：(1)试验组患者排痰效果优于对照组患者(P<0.05)；(2)试验组患者痰液黏稠度低于对照组患者(P<0.05)；(3)3组的血气分析pH值、PaO2、SaO2及心率、呼吸频率、血压等无显著性差异(均P>0.05)。结论：在气管切开患者护理中，气道适度的液体刺激能有效降低患者痰液黏稠度、痰痂形成及堵管的发生，优于单纯的吸痰和持续气道湿化法。
【关键词】液体刺激；气道灌洗；气管切开；气道湿化；效果评价
呼吸道黏液-纤毛系统是呼吸道的第一道防线，对于维持呼吸道湿化及正常的防御功能具有重要作用。正常呼吸过程中，干燥、低温的空气流经上呼吸道后逐步变得湿润温暖，以利于在肺泡进行气体交换。在正常情况下，呼吸道必须保持一定湿度才能保证纤毛的正常运动和黏液分泌。气管切开后，患者的呼吸模式随之发生改变，人工气道的建立使上呼吸道丧失了对吸入气体加温、加湿、过滤、清洁的作用[1]，呼吸道水分丧失使呼吸道黏膜干燥，痰液不易咳出，影响正常的呼吸功能，同时干燥气体的吸入还可以引起呼吸道上皮细胞损伤，致使气道组织发生一系列病理改变，导致细菌侵入。气道灌洗可以冲洗气道，对干燥的气管黏膜和结痂的痰液起到强大的湿化作用，使痰痂脱落随同稀释后的痰液被及时吸出或自行咳出，对保护气道通畅有着很好的作用[2]。气道灌洗术通过直接灌洗，将灌洗液注入人工气道内，用以稀释痰液，刺激咳嗽反射，从而便于分泌物的排出，多用于烧伤患者。鉴于气道灌洗液量多且并不一定适合于所有患者，本文在气道灌洗理念的基础上，着重于研究适度的液体刺激气道在气管切开中的应用，试验中取得了良好的效果，现介绍如下。
1.1 一般资料 以2014年11月至2015年11月入住我院气管切开患者共90例为研究对象。患者神志清，能对简单的指令做出反应，且咳嗽反射存在，能在没有外部刺激(吸痰、翻身或者指令)下主动咳嗽，痰液黏稠度为Ⅱ度或Ⅲ度(排除Ⅰ度)，无严重的心律失常、心功能不全、明显的出血倾向或者外伤后活动性出血、严重的低氧血症。根据痰液性质将痰液黏稠度分为3度，Ⅰ度：痰如米汤，容易咳出；Ⅱ度：痰液外观黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰液外观明显黏稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出[3]。按气管切开的先后顺序将患者随机分为试验1组、试验2组和对照组，每组30例，3组患者在年龄、性别、临床诊断等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。3组患者的痰液黏稠度在吸痰前均为Ⅱ度或Ⅲ度。
1.2 试验方法
1.2.1 试验组护理方法 病房使用加湿器，保持室内温度20～25 ℃、湿度60%～70%。当患者出现心率增快(>120次/min)、呼吸困难、血氧饱和度<90%，可听诊到痰鸣音或肺部湿啰音，符合吸痰指征[4]时，在心电监护下对患者行液体刺激。刺激前患者高流量吸氧2～3 min[5]，护士将负压吸引器打开调节好负压，连接一次性吸痰管备，用20 mL注射器将0.45%NaCl5 mL(试验1组)或灭菌注射用水[6]5 mL(试验2组)快速注入气道实施刺激，立即将4 cm×6 cm无菌纱布覆盖于气管套管距离切口2 cm左右处[7]，同时鼓励患者自主咳嗽或者立即吸痰，如不易咳出或吸出，则重复以上操作至痰液变为Ⅰ度为止。当患者血氧饱和度<95%或心率>135次/min时，则暂停上述操作，立即予高流量吸氧，当血氧饱和度回升至95%以上时再继续操作，如仍不能吸出，间隔30 min以上方可重复刺激，直至将痰液或痰痂吸除。每日刺激不超过3次。通常情况下每日刺激液体总量不低于100 mL[8]，但确切的量仍需视临床情况调整。湿化液的用量取决于体温、室温、通气量大小、空气湿度、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等多种因素。刺激完毕后予纯氧吸入3 min，使血氧饱和度回升至95%以上。
1.2.2 对照组护理方法 病房使用加湿器，保持室内温度20～25 ℃、湿度60%～70%。采用常规气道护理，当患者符合吸痰指征时，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，协助叩背排痰，并进行及时有效吸痰。
1.3 观察指标
1.3.1 评价排痰效果 显效：痰鸣音明显减少，SpO2>95%，心率恢复至上升前的水平；有效：痰鸣音略有减少，SpO2在90%～95%之间，心率无改变；无效：痰鸣音未减少，SpO2<90%，心率无改变[9]。
1.3.2 痰液性质、心率、呼吸频率、血压及血气分析 由责任护士对3种气道护理方法实施后的结果进行记录。
1.4 统计学处理 所有资料采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计量数据比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2.1 3组排痰效果比较 结果详见表1。
表1 3组排痰效果比较
注：1)与对照组比较P<0.05
由表1可见，试验1组、试验2组的排痰效果显著优于对照组(P<0.05)。
2.2 3组痰液黏稠度比较 结果详见表2。
表2 3组痰液黏稠度比较
注：1)与对照组比较P<0.05
由表2可知，试验1组、试验2组患者的痰液黏稠度Ⅰ度所占比例较对照组高(P<0.05)，Ⅱ～Ⅲ度所占比例较对照组低(P<0.05)，表明试验组患者的痰液黏稠度低于对照组患者的痰液黏稠度。2.3 痰液性质、心率、呼吸、血压及血气分析 详见表3。
表3 不同气道护理方法后血气指标等的改善情况
由表2可知，实施护理后试验组(试验1组加试验2组)与对照组的血气分析pH值、PaO2、SaO2、呼吸、心率、血压等无显著性差异(P>0.05)。
3.1 气道湿化的重要性 有文献报道，人工气道患者痰液极易在插管后24 h左右形成[10]，因此加强气道湿化非常必要。人工气道患者每天由呼吸道丢失的水分量是正常时的2～3倍。若丢失的水分不能及时补充，气道黏膜干燥在所难免。湿化管理是机械通气患者气道管理的重点及关键所在。在临床护理工作中，使气道有效充分地湿化，可以减少痰痂形成，保持呼吸道通畅，减少刺激性咳嗽，降低肺部感染的机会。
3.2 适度气道液体刺激吸痰后的排痰效果明显 本试验证实适度气道液体刺激有利于痰液排出。由于患者行气管切开后气道失去湿化功能，容易产生气管堵塞、肺不张、继发性感染等并发症，而0.45%NaCl和灭菌注射用水为低渗溶液，适度气道液体刺激后，水分蒸发，留在气道内的水分渗透压符合生理要求，因而痰液变稀，保持呼吸道纤毛运动的活跃，有利于痰液的排出；部分患者甚至可以自行将痰液从气管导管中咳出，减少吸痰的次数，保持呼吸道通畅。
3.3 适度气道液体刺激和灌洗后痰液黏稠度明显降低 痰液黏稠度为Ⅱ度或Ⅲ度的痰液较黏稠不易咳出，单纯吸痰加灭菌注射用水持续气道湿化有一定的不足，如液体滴入位置固定，不能均匀分布至各支气管而更易引起痰痂和血氧饱和度下降[11]。这样不仅增加吸痰次数，无形中也增加了护理工作强度，而且易损伤气道黏膜。当痰液黏稠形成痰痂时，持续气道湿化不足以稀释形成的痰痂，易导致肺不张、肺部感染等，甚至导致堵管而危及患者生命。从本试验结果可以看出适度气道液体刺激或灌洗后，患者痰液黏稠度降低，有利于痰液排出。
3.4 气道适度液体刺激可以减少堵管概率 气道适度液体刺激可对干燥的气管黏膜和结痂的痰液起到湿化作用，减少吸痰次数及气道黏膜损伤机会，对保持气道通畅有很好的作用，痰痂被及时清理可以防止痰痂脱落导致的肺不张、肺部感染以及痰痂黏附在气管套管内壁所致的堵管，减少更换气管套管的次数，也减轻患者的经济负担。
综上所述，气道适度液体刺激在气管切开患者气道护理中的应用，能有效降低患者的痰液黏稠度及痰痂形成，尤其对不耐受气道灌洗、痰液黏稠度为Ⅲ度的患者气道液体刺激效果更明显，患者发生肺不张、肺部感染的概率也降低，值得在临床上推广应用。
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Evaluation of moderate liquid stimulation in tracheotomy
GUO Yahui，LIU Yahong， LI Ting， WU Jianqing， ZHU Xiaomin
(Department of Neurology， Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command， Nanjing 210002， China)
【Abstract】Objective: To investigate the feasibility and efficacy of airway liquid stimulation in tracheotomy. Methods: 90 tracheotomy patients were randomly divided into experimental group 1， experimental group 2 and control group， 30 cases in each group. They all received routine airway nursing. 0.45% saline of 20 mL was rapidly injected into artificial airway for airway lavage in experimental group 1 while sterile water for injection was rapidly injected into artificial airway in experimental group 2； conventional sputum suction was applied in the control group. Results: Both experimental groups showed better efficacy of sputum elimination and lower sputum sticky than the control group (P<0.05). There were no significant differences in pH value， PaO2，SaO2，HR，RR and BP among the three groups(P>0.05). Conclusion: In the nurse of tracheotomy patients， moderate liquid stimulation can reduce sputum sticky， the formation of sputum scab and the occurrence of tube blockage. It is superior to simple sputum suction and continuous airway humidification.
【Keywords】liquid stimulation； airway lavage； tracheotomy； airway humidification； efficacy evaluation
通信作者：朱小敏，yahiguo2009@yahoo.cn
【中图分类号】R473.74
【文献标识码】B
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.01.022
优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1014.024.html
(收稿日期：2016-04-19)