表1 2组患者术后的死亡率比较
组 别病例数/例疾病相关死亡疾病不相关死亡总死亡数/例率/%数/例率/%数/例率/%APD+PCD组5311.8911.8923.771)单独PCD组4936.1212.0448.16
·论著与研究·
高 勇1，2，钟 刚1 ，李建军1，钟利春1，沈 艳1，郑晓博2
(1.成都市天府新区人民医院 消化内科，四川 成都 610213；2.成都军区总医院全军普通外科中心，四川 成都 610083)
【摘要】目的：评估早于经皮穿刺置管引流(PCD)进行腹腔穿刺引流(APD)的有效性，以代替单独经皮穿刺置管引流(PCD-alone)，作为升阶梯治疗的新的第2步治疗方法。方法：以2009年6月到2011年6月入院的102例急性胰腺炎患者为研究对象，根据是否行APD将患者分为APD+PCD组53例和单独PCD组49例。通过回顾性分析，比较其术后死亡率、反复发作急性胰腺炎和慢性胰腺炎的发生率、器官衰竭、远期干预等。结果：APD+PCD组死亡率3.77%，单独PCD组死亡率8.16%，APD+PCD组显著低于单独PCD组(P<0.05)。经2年随访，APD+PCD组反复发作急性胰腺炎及慢性胰腺炎发生率分别为7.84%、5.88%，单独PCD组反复发作急性胰腺炎及慢性胰腺炎发生率分别为14.29%、8.16%，APD+PCD组显著低于单独PCD组(P<0.05)。APD+PCD组较单独PCD组器官衰竭数少，从发病到远期干预的时间明显延迟，住院费用较低。结论：早于PCD进行APD有益于患者，且方法简单实用，值得临床推广。
【关键词】腹腔穿刺引流；经皮穿刺置管引流；急性胰腺炎；液体积聚；升阶梯治疗方法
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的20%，而死亡率却高达8%～39%，胰周坏死组织感染导致多器官功能衰竭是患者死亡的主要原因[1-3]。针对胰周坏死组织感染，传统的治疗方法是开腹坏死组织清除术，其麻醉的打击和手术的创伤导致术后并发症多和死亡率高[4]。近年来，对此困境采用升阶梯疗法(step-up approach)取得了满意临床效果，被认为是AP治疗史上的里程碑[5]。最新发表的亚特兰大修订标准[6]将胰周积液的类型作了详细的分类，将以往模糊的概念形成了统一的标准，方便了医生之间的学术交流。受此标准的启发，笔者认为升阶梯治疗中的第2步治疗，即经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)，方向在于干预AP液体积聚分类中的包裹性积液(walled-off necrosis)，而并未对急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)和急性坏死性液体积聚(acute necrotic collection，ANC)作处理。APFC、ANC中包含各种酶类及细胞因子等毒性物质，可对全身各器官造成损伤。干预早期液体积聚有助于AP的治疗，增加此阶段的干预过程将丰富升阶梯治疗对液体积聚的处理。结合自己的临床经验[7-9]，笔者提出了腹腔穿刺引流(abdominal paracentesis drainage，APD)这一概念，旨在与目前广泛接受的经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)概念相区别，目的是处理APFC、ANC，作为PCD前的过渡治疗，更系统地处理急性胰腺炎合并的液体积聚。APD是与PCD完全不同的一种新方法。首先，穿刺位置不同：APD为腹腔内各间隙，如左右结肠旁沟、下腹部，PCD常为腹膜后区域，如胰体尾部或左右肾前间隙。其次，穿刺目的不同：APD目的在于去除腹腔积液，而PCD是去除感染性胰周液体积聚。再者，穿刺时机不同：APD一般为4周以前，而PCD多为4周以后。前期研究发现[9]，部分患者通过此种方法可以降低远期包裹性积液的发生率，而不需要再次采用PCD，收到了比单独PCD更满意的临床效果。报告如下。
1.1 患者选择 在这次回顾性研究中，患者均为中重型急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，于2009年6月至2011年6月入成都军区总医院普外中心(博士后工作站)。研究遵循赫尔辛基宣言，并经成都军区总医院伦理委员会批准。纳入标准：成人(>18岁)第1次发病，患者接受PCD治疗。排除标准：(1)继发性AP，经内镜逆行胰胆管造影后AP，
胆胰管堵塞导致AP。(2)患者有免疫缺陷，有腹部手术史，开腹诊断AP。根据亚特兰大修订标准的严重度分类标准[6]，102例患者纳入研究对象，按是否在PCD前行APD分为2组：APD+PCD组在PCD前行APD治疗53例，单独PCD组没有行APD治疗49例。2组一般资料(年龄、性别、病因)、入院严重度评分(CTSI，Ranson，APACHEⅡ，Marshall)、从发病到出院时间间隔、ICU住院时间比较无显著性差异(P>0.05)，具可比性。
1.2 干预指征
1.2.1 APD指征 患者满足以下2个条件即可行APD：(1)液体积聚量超过50 mL；(2)有安全的穿刺路径。
1.2.2 PCD指征 患者通过前面的治疗未缓解，有持续发热、持续白细胞升高、淋巴细胞增高趋势、器官衰竭加重或新发器官衰竭、胰周出现气体等。
1.2.3 坏死组织清除术的指征 PCD后持续脓毒症或加重，持续白细胞升高，器官衰竭加重或新发器官衰竭，坏死组织引流不充分，治疗失败。
1.3 数据收集 患者出院后，均进行2年以上的随访。成立专业的随访小组，根据急性胰腺炎随访系统内容自行设计随访表格，采用电话随访加门诊随访的方法。随访于患者出院后3个月内每月1次，3～12个月每3个月1次，12个月后每6个月1次。随访率为90%，中位随访时间为20个月。
1.3.1 首要观察指标 (1)死亡率；(2)反复发作的急性胰腺炎发生率和慢性胰腺炎发病率。
1.3.2 次要观察指标 (1)APD术后器官衰竭发生率，按修订Marshall评分[10]进行；(2)远期干预指标：PCD后需要开腹手术的比例，PCD到第1次开腹手术的时间，坏死组织清除术的次数。
1.3.3 其他观察指标 (1)住院天数和ICU时间；(2)住院费用；(3)一般信息：性别、年龄、病因等。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。对于正态分布资料2组间比较采用t检验；非正态分布资料2组间比较采用Mann-Whitney test；比例变量采用chi2 test 或 Fisher exact test。
2.1 2组术后死亡率比较 结果详见表1。
表1 2组患者术后的死亡率比较
注：1)与单独PCD组比较P>0.05
可见2组术后总死亡率无显著性差异(P>0.05)。
2.2 2组反复发作急性胰腺炎和慢性胰腺炎发病情况比较 APD+PCD组53例中，反复发作的AP 4例，慢性胰腺炎3例，反复发作的AP+CP 3例，合计10例，发病率18.87%；单独PCD组49例中，反复发作的AP 7例，慢性胰腺炎4例，反复发作的AP+CP 3例，合计14例，发病率28.57%。2组的发病率比较无显著性差异(P>0.05)。
2.3 2组并发症比较 APD+PCD组53例中，并发症发生4例，深静脉血栓、肠漏各2例次，十二指肠漏、引流管堵塞各1例次，总发病率11.32%；单独PCD组49例中，并发症发生8例，深静脉血栓、肠漏各3例次，十二指肠漏2例次，腹腔积液、胸腔积液各1例次，总发病率20.41%。2组总发病率比较无显著性差异(P>0.05)
2.4 2组器官衰竭一般情况比较 结果详见表2。
表2 2组器官衰竭一般情况比较
注：1)与单独PCD组比较P>0.05；2)与单独PCD组比较P<0.05
2.5 2组器官衰竭发生时间和PCD前恢复情况比较
结果详见表3。
表3 2组器官衰竭发生时间和PCD前恢复情况比较
注：1)与单独PCD组比较P>0.05
可见在患者器官衰竭发生持续时间、PCD前器官衰竭恢复率方面2组差异无显著性(P>0.05)，唯单独PCD组的平均病例器官衰竭发生个数显著高于
APD+PCD 组(P<0.05)。
2.6 2组远期干预细节情况比较 结果详见表4。
表4 2组远期干预的细节情况
注：1)与单独PCD组比较P<0.05；2)与单独PCD组比较P>0.05
外科干预的细节列举如下：第1次PCD后，单独PCD组20例、APD+PCD组15例进行了坏死组织清除术，其原因包括不能控制的脓毒症、持续或者恶化的脓毒症、恢复失败等。另外，从发病到第1次手术，单独PCD组显著短于APD+PCD组(P<0.05)，但从首次PCD到第1次开腹手术时间间隔2组无显著性差异(P>0.05)；坏死组织清除术次数，单独PCD组也显著高于APD+PCD 组(P<0.05)。
2.7 2组经济学指标比较 结果详见表5。
表5 2组患者的住院天数、ICU住院时间和住院费用
注：1)与单独PCD组比较P>0.05；2)与单独PCD组比较P<0.05
可见2组住院天数、ICU住院时间无显著性差异(均P>0.05)，但是APD+PCD组住院费用却显著低于单独PCD组(P<0.05)。
2012年亚特兰大急性胰腺炎分类和定义修订国际共识将急性胰腺炎合并的液体积聚分为急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性坏死性液体积聚(acute necrotic collection，ANC)、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)以及包裹性积液(walled-off necrosis)[6]。此共识在国际上首次提出，非常有利于研究此领域的医生进行学术交流。PCD治疗AP合并液体积聚其解决的是包裹性积液，并没有解决早期液体积聚。我们在急性胰腺炎治疗中心结合临床治疗效果，率先提出通过腹腔穿刺置管引流处理早期液体积聚。有学者认为早期对无菌性腹腔液体积聚进行处理易导致外源性感染，加重胰腺炎病情[11]。我们的前期研究发现[9]，部分患者通过此种方法可以降低远期包裹性积液的发生率，而不需要再次采用PCD，比单独PCD的临床效果更满意。
众所周知，早期影响AP严重度的主要因素是器官衰竭的发生，AP早期发生持续器官功能衰竭的患者死亡率显著升高，高达36%～50%[12]。就该观点来说，早期防止器官功能衰竭的发生是至关重要的。本研究发现APD能降低发生持续器官功能衰竭的概率。另外还能够降低脓毒症发生率，从而避免远期手术。这暗示APD作为升阶梯治疗的第2步干预确实改变了疾病的部分自然病程，能成功地逆转脓毒症和器官功能衰竭。
面临开腹手术相当高的死亡率和并发症发生率，微创治疗被越来越多的外科医生、放射科医生以及胃肠病学专家所青睐[13-14]。研究发现，开腹手术带来的术后死亡率高达50%，现在普遍认为在患者情况能承受的情况下越晚手术效果越好[15]。本研究中，APD+PCD不仅成功延迟了外科手术干预时间约10 d，甚至避免了大约10%的患者进行手术。且不说延迟了远期手术时间，我们还惊奇地发现APD同样延迟了PCD干预的时间。因此我们认为APD起到了桥梁的作用，连接了保守治疗和PCD治疗，APD可作为新的升阶梯治疗的第二步方法，治疗合并腹腔积液的患者。
鉴于此，我们认为在PCD前行APD是可行的，其作用主要可降低死亡率、复发率及慢性胰腺炎发生率，减少住院费用，可通过避免器官衰竭延迟远期干预。因此早于PCD进行APD有益于患者，且方法简单实用，值得临床推广使用。
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Abdominal paracentesis drainage ahead of percutaneous catheter drainage benefits acute pancreatitis patients with fluid collection：a retrospective clinical control study
GAO Yong1，2， ZHONG Gang1，LI Jianjun1，ZHONG Lichun1，SHEN Yan1 ，ZHENG Xiaobo2
(1. Department of Gastroenterology， People's Hospital of Chengdu Tianfu Area， Chengdu 610213，China；2. Department of General Surgery， General Hospital of Chengdu Military Command， Chengdu 610083，China)
【Abstract】Objective: To evaluate the efficacy of abdominal paracentesis drainage (APD) ahead of percutaneous catheter drainage (PCD) in the replacement of PCD-alone treatment as the new second step of a step-up approach for acute pancreatitis(AP). Methods: 102 consecutive AP patients were admitted from June 2009 to June 2011. According to whether or not APD was applied， they were divided into two groups： 53 Patients in APD+PCD group， 49 ones in PCD-alone group. Observed parameters mainly included mortality， the incidence of recurrent AP or chronic pancreatitis (CP)， organ failures and the indexes of further interventions. Results: The mortality rate in the APD+PCD group was 3.77% while the PCD-alone group was 8.16%；the APD+PCD group showed significantly lower mortality rate than the PCD-alone group(P<0.05).After 2-year follow-up， the incidence of recurrent AP and CP in the APD+PCD group was 7.84% and 5.88% while the PCD-alone group was 14.29% and 8.16%， respectively；the APD+PCD group showed significantly lower recurrent incidence than the PCD-alone group(P<0.05). Compared with the PCD-alone group， the number of organs failed was decreased， the interval from the onset of AP to further interventions was remarkably delayed， and the cost of hospitalization significantly reduced in the APD+PCD group. Conclusion: APD ahead of PCD is beneficial to AP patients， which is simple and worthy of clinical application.
【Keywords】abdominal paracentesis drainage；percutaneous catheter drainage；acute pancreatitis；fluid collection；step-up approach
基金项目：四川省青年科技创新研究团队基金(2011JTD0010)
通信作者：郑晓博，zhengxiaobo1023@163.com
【中图分类号】R657.5+1
【文献标识码】A
DOI：10.11851/j.issn.1673-1557.2017.01.006
优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1011.012.html
(收稿日期：2016-03-22)